Aplastische Anämie

Definition

Die aplastische Anämie (Panmyelopathie, Panmyelophthise) ist eine Erkrankung der blutbildenden Stammzelle mit Hypo- oder Aplasie des Knochenmarks und Verminderung von mindestens zwei Zellreihen im Blut (Bi- oder Panzytopenie). Das Knochenmark ist zellarm und fettreich, aber weder von Tumorzellen infiltriert noch fibrosiert.

Nicht dazu gezählt werden Knochenmarkschäden durch ionisierende Strahlung oder obligat knochenmarktoxische Substanzen. Eine eigene Entität ist die isolierte Aplasie der roten Reihe (Erythroblastopenie, „pure red cell aplasia“).

Einteilung

Schweregrade (zwei von drei Blutkriterien)

• Nicht schwere (mäßig schwere) aplastische Anämie: neutrophile Granulozyten unter 1,2 G/l, Thrombozyten unter 70 G/l, Retikulozyten unter 60 G/l; zusätzlich hypozelluläres Knochenmark
• Schwere aplastische Anämie: Neutrophile unter 0,5 G/l, Thrombozyten unter 20 G/l, Retikulozyten unter 60 G/l; zusätzlich Knochenmarkzellularität unter 25 % (oder 25–50 % mit unter 30 % blutbildenden Zellen)
• Sehr schwere aplastische Anämie: wie schwere Form, wobei Neutrophile unter 0,2 G/l zwingend vorliegen

Vorkommen & Epidemiologie

Die Inzidenz liegt in Mitteleuropa bei etwa 2–3 Fällen pro 1 Million Einwohner und Jahr. Die erworbene Form kann in jedem Alter auftreten; die Altersverteilung zeigt zwei Gipfel zwischen 10 und 25 Jahren und jenseits von 60 Jahren. Eine Geschlechtsbevorzugung besteht nicht.

Ätiopathogenese

Bei den meisten erworbenen Fällen greift das Immunsystem, vor allem über T-Lymphozyten, die blutbildenden Stammzellen an; häufig lässt sich kein Auslöser finden (idiopathische Form). Bekannte Auslöser und Ursachen:

• Arzneimittel-induziert als idiosynkratische Reaktion, z. B. durch bestimmte Antiphlogistika, Antikonvulsiva, Mittel gegen Schilddrüsenüberfunktion, Malariamittel und Antiinfektiva
• Chemikalien und Toxine: Benzol, anorganisches Arsen, Insektizide
• Infektionen: Hepatitis ohne Nachweis bekannter Hepatitisviren, Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus
• Schwangerschaft
• Angeborene Knochenmarkversagenssyndrome, die sich auch erst im Erwachsenenalter („kryptisch“) zeigen können: Fanconi-Anämie, Dyskeratosis congenita und andere Telomeropathien, Shwachman-Diamond-Syndrom, GATA2-Defizienz

Bei vielen Betroffenen finden sich zusätzlich ein PNH-Klon (AA/PNH-Syndrom) oder eine klonale Hämatopoese; es besteht ein Risiko für den Übergang in eine Myelodysplasie oder akute myeloische Leukämie.

Klinik

Der Beginn ist meist schleichend über Wochen bis Monate, gelegentlich akut. Die Beschwerden ergeben sich aus der Zytopenie:

• Anämie: Schwäche, rasche Ermüdbarkeit, Belastungsdyspnoe
• Thrombozytopenie: Petechien, Ekchymosen, Zahnfleisch- und Bindehautblutungen
• Neutropenie: schwere Infektionen, z. B. Mund- und Rachenulzera, nekrotisierende Gingivitis oder Tonsillitis, Pneumonien, Phlegmonen

Lymphknotenschwellungen, Hepato- oder Splenomegalie sprechen eher gegen eine aplastische Anämie. Hinweise auf angeborene Formen sind Pigmentanomalien der Haut, Leukoplakien der Mundschleimhaut, Nageldystrophien, Lungenfibrose oder Leberzirrhose sowie Fehlbildungen.

Histologie

Blut und Knochenmark

• Blutausstrich: unauffällige Erythrozytenmorphologie, normo- bis leicht makrozytär; Leukopenie durch Granulo- und Monozytopenie ohne unreife Vorstufen; keine Riesenthrombozyten
• Knochenmarkbiopsie: Hypo- bis Aplasie mit Fettmark, häufig fleckförmig mit erythropoetischen „hot spots“; vermehrt T-Lymphozyten ohne Klonalität; keine Infiltration durch Tumorzellen, keine Fibrose

Diagnostik

• Blutbild mit Retikulozyten: Bi- oder meist Trizytopenie, Retikulozytopenie bzw. inadäquater Retikulozytenproduktionsindex
• Knochenmarkaspiration und -biopsie (beides erforderlich, Biopsielänge mindestens 15 mm) mit Zytogenetik (Karyotyp, FISH) und molekularer Diagnostik zur Abgrenzung von Myelodysplasie und Leukämie
• Durchflusszytometrie auf einen PNH-Klon; ein PNH-Klon spricht gegen ein angeborenes Knochenmarkversagenssyndrom
• Suche nach angeborenen Formen, besonders bei jungen Menschen, positiver Familienanamnese oder Fehlbildungen: Chromosomenbrüchigkeitstest (Fanconi-Anämie), Telomerlängenmessung, genetische Sequenzierung
• Ursachensuche: Medikamenten- und Expositionsanamnese, Hepatitis- und Virusserologie (EBV, CMV)

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. Onkopedia-Leitlinie (DGHO): Aplastische Anämie
2. MSD Manual Professional: Aplastic Anemia

Querverweise