Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Definition

Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist eine thrombotische Mikroangiopathie mit Nierenversagen als führendem Symptom. Es ist durch die Trias aus Coombs-negativer mikroangiopathischer hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und akuter Nierenschädigung gekennzeichnet. Im Unterschied zur TTP ist die ADAMTS13-Aktivität meist nicht wesentlich vermindert.

Einteilung

• STEC-HUS (EHEC-HUS, „typisches“ HUS): nach Darminfektion mit Shiga-Toxin bildenden Escherichia coli (z. B. O157:H7) oder seltener Shigella dysenteriae; bei Kindern 80–90 % aller HUS-Fälle
• Pneumokokken-assoziiertes HUS (SP-HUS): nach Infektion mit Streptococcus pneumoniae (Pneumonie, Meningitis, Sepsis); unter 5 %
• Komplementvermitteltes HUS (cmHUS, früher atypisches HUS): genetische oder erworbene Störung der Regulation des alternativen Komplementwegs; etwa 5–10 %
• Sekundäre TMA mit HUS-Bild, z. B. arzneimittelinduziert, bei Autoimmunerkrankungen, Schwangerschaft oder Malignomen

Vorkommen & Epidemiologie

Das HUS betrifft überwiegend Kinder und ist die häufigste Ursache eines akuten Nierenversagens im Kindesalter. Es tritt bei etwa 5–10 % der symptomatischen EHEC-Infektionen von Kindern auf. Für Erwachsene fehlen genaue Zahlen. Beim bislang weltweit größten Ausbruch 2011 in Deutschland (Serotyp O104:H4, Quelle kontaminierte Bockshornkleesprossen) kam es zu annähernd 4.000 Infektionen und etwa 800 HUS-Fällen.

Ätiopathogenese

Allen Formen gemeinsam ist eine Endothelschädigung, vor allem im Kapillargebiet der Niere. Beim STEC-HUS gelangt Shiga-Toxin aus dem Darm in die Blutbahn, bindet an den Rezeptor Globotriaosylceramid (Gb3) auf Endothelzellen, wird aufgenommen und hemmt die Proteinsynthese bis zum Zelltod. Zudem aktiviert es den alternativen Komplementweg und wirkt prothrombotisch. Schwere Verläufe gehen fast ausschließlich von Stämmen mit dem Shiga-Toxin-Gen stx2 (Subtyp 2a, seltener 2c oder 2d) aus.

Beim cmHUS führen Mutationen in Regulatoren wie Faktor H, Faktor I oder MCP, gelegentlich auch Autoantikörper gegen Faktor H (6–10 %), zu ungebremster Komplementaktivierung mit Endothelschädigung. Infekte können eine Episode auslösen.

In den geschädigten Kapillaren entstehen plättchenreiche Mikrothromben; sie verbrauchen Thrombozyten und zerschneiden Erythrozyten (mechanische Hämolyse mit Fragmentozyten).

Klinik

STEC-HUS: Nach einer Inkubationszeit von meist 2–10 Tagen beginnt ein Prodrom mit Erbrechen, Bauchkrämpfen und häufig blutigem Durchfall; Fieber fehlt meist. Etwa 5–13 Tage nach Beginn des Durchfalls folgen Hämolyse, Thrombozytopenie und Nierenschädigung.

• Niere: Hämaturie, Oligurie bis Anurie, arterielle Hypertonie
• Anämie: Blässe, Müdigkeit, Ikterus
• Neurologisch (etwa ein Viertel): Schwäche, Verwirrtheit, Krampfanfälle
• Darm: ischämische hämorrhagische Kolitis mit Bauchschmerzen und blutigem Durchfall
• Herz: Rhythmusstörungen
• trotz Thrombozytopenie selten Purpura oder offene Blutungen

cmHUS: meist ohne blutigen Durchfall, rasch fortschreitend, häufig nach einem Infekt der oberen Atemwege oder einer Gastroenteritis; Nierenbeteiligung von maligner Hypertonie und Proteinurie bis zum akuten Nierenversagen, extrarenale Symptome bei etwa 20 %; Neigung zu Rezidiven.

SP-HUS: im Rahmen einer Pneumonie, Meningitis oder Sepsis durch Pneumokokken.

Histologie

Blutausstrich

Fragmentozyten (Schistozyten) wie Helmzellen und dreieckige Erythrozytenbruchstücke, Polychromasie als Zeichen der Retikulozytose sowie verminderte Thrombozyten.

Diagnostik

• Blutbild und Ausstrich: Anämie, Thrombozytopenie, Fragmentozyten
• Hämolysezeichen: LDH und indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin erniedrigt, Retikulozyten erhöht; direkter Coombs-Test negativ
• Nierenfunktion und Urin: Kreatinin- und Harnstoffanstieg, Hämaturie, Proteinurie
• Gerinnung (Quick/INR, aPTT, Fibrinogen) weitgehend normal
• ADAMTS13-Aktivität: meist nicht stark vermindert – wichtigste Abgrenzung zur TTP
• Erregernachweis bei Durchfall: Shiga-Toxin bzw. stx-Gene im Stuhl (ELISA, PCR) und Kultur auf EHEC; Erreger und Toxin können bei Diagnosestellung bereits verschwunden sein, dann kann der Nachweis von Antikörpern gegen das Lipopolysaccharid von O157 im Serum helfen
• Komplementdiagnostik (C3, C4, Gesamtkomplement, Faktor-H-Antikörper, Genanalyse) bei Verdacht auf cmHUS; bei mindestens der Hälfte der Betroffenen findet sich keine Mutation

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. Onkopedia-Leitlinie (DGHO): Thrombotische Mikroangiopathie (TMA), Kapitel HUS
2. MSD Manual Professional: Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS)
3. RKI-Ratgeber: EHEC-Erkrankung

Querverweise