Cholezystolithiasis und akute Cholezystitis

Definition

Die Cholezystolithiasis (Cholelithiasis im engeren Sinn) ist das Vorhandensein eines oder mehrerer Gallensteine in der Gallenblase. Die meisten Erkrankungen der Gallenwege gehen auf Gallensteine zurück. Gallensteine verursachen typischerweise keine Beschwerden; häufigstes Symptom ist die Gallenkolik.

Die akute Cholezystitis ist eine sich über Stunden entwickelnde Entzündung der Gallenblase, meist weil ein Gallenstein den Ductus cysticus verschließt. Sie ist die häufigste Komplikation der Cholelithiasis; mindestens 90 % der Betroffenen haben Gallensteine. Die akalkulöse Cholezystitis verläuft ohne Steine.

Einteilung

Steinarten:

• Cholesterinsteine: über 85 % der Gallensteine in westlichen Ländern
• Schwarze Pigmentsteine: klein und hart, aus Kalziumbilirubinat und anorganischen Kalziumsalzen; begünstigt durch alkoholbedingte Lebererkrankung, chronische Hämolyse und höheres Alter
• Braune Pigmentsteine: weich und schmierig, aus Bilirubinat und Fettsäuren; entstehen bei Infektion, Entzündung und Parasitenbefall (z. B. Leberegel) und bilden sich in den Gallengängen

Verlaufsformen: asymptomatische Steine, Gallenkolik, akute Cholezystitis, chronische Cholezystitis (fibrotische, geschrumpfte Gallenblase nach wiederholten Entzündungen) und Komplikationen wie Choledocholithiasis, Cholangitis und biliäre Pankreatitis.

Vorkommen & Epidemiologie

In den USA haben schätzungsweise 14 % der Menschen über 20 Jahre Gallensteine; die Häufigkeit hat sich zwischen 1988 und 2020 verdoppelt. In einigen nordeuropäischen Ländern liegt sie bei bis zu etwa 20 %. Die Prävalenz steigt mit dem Alter und erreicht im 6. Lebensjahrzehnt ein Plateau. Bis zu 80 % der Steinträger haben keine Beschwerden. Die akalkulöse Cholezystitis macht nur einen kleinen Teil der akuten Cholezystitiden aus.

Ätiopathogenese

Risikofaktoren: weibliches Geschlecht, Adipositas (besonders bei Männern), höheres Alter, Bewegungsmangel, Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörungen, atherosklerotische Herzkrankheit und familiäre Belastung.

Steinbildung: Gallengrieß (Sludge, Mikrolithiasis) aus Kalziumbilirubinat, Cholesterin-Mikrokristallen und Muzin ist oft die Vorstufe; er entsteht bei Gallenblasenstase, z. B. in der Schwangerschaft oder bei parenteraler Ernährung. Voraussetzung für Cholesterinsteine ist eine Übersättigung der Galle mit Cholesterin – meist durch vermehrte Cholesterinsekretion (z. B. bei Adipositas oder Diabetes), seltener durch verminderte Gallensalz- oder Lecithinsekretion. Muzin beschleunigt die Ausfällung von Mikrokristallen, die sich bei verminderter Kontraktilität der Gallenblase zusammenlagern und wachsen. Gallensteine wachsen etwa 1–2 mm pro Jahr; bis sie Beschwerden verursachen, vergehen 5–20 Jahre.

Akute Cholezystitis: Ein im Ductus cysticus eingeklemmter Stein führt zu Gallestau; Entzündungsenzyme (z. B. Phospholipase A, die Lecithin in Lysolecithin umwandelt) und Mediatoren wie Prostaglandine schädigen die Schleimhaut, die vermehrt Flüssigkeit sezerniert. Die Distension verstärkt Schleimhautschaden und Ischämie; eine bakterielle Infektion kann hinzukommen, es drohen Nekrose und Perforation. Risikofaktoren der akalkulösen Cholezystitis sind postoperative Zustände und kritische Erkrankung (Verbrennungen, Sepsis, Schock, Trauma), langes Fasten oder parenterale Ernährung, Immundefizienz, Vaskulitiden, Diabetes und Atherosklerose.

Klinik

Gallenkolik: beginnt typischerweise im rechten Oberbauch, ist aber oft schlecht lokalisierbar (besonders bei Älteren und Diabetikern) und kann in Rücken oder Arm ausstrahlen. Der Schmerz setzt plötzlich ein, erreicht innerhalb von 15 Minuten bis 1 Stunde seine volle Stärke, bleibt gleichmäßig (nicht kolikartig) meist unter 6, gelegentlich bis zu 12 Stunden bestehen und klingt dann über 30–90 Minuten ab. Übelkeit und Erbrechen sind häufig, Fieber und Schüttelfrost fehlen ohne Cholezystitis. Zwischen den Episoden fühlen sich die Patienten wohl. Blähungen, Völlegefühl und Übelkeit sind keine spezifischen Gallensymptome, und fettes Essen ist kein spezifischer Auslöser.

Akute Cholezystitis: ähnlicher, aber stärkerer und länger anhaltender Schmerz (über 6 Stunden), häufig Erbrechen, Druckschmerz unter dem rechten Rippenbogen, Ausstrahlung in rechtes Schulterblatt oder oberen Rücken. Innerhalb weniger Stunden entwickeln sich ein positives Murphy-Zeichen (Atemstopp bei Palpation des rechten Oberbauchs in tiefer Inspiration) und eine Abwehrspannung; meist leichtes Fieber. Bei Älteren können unspezifische Allgemeinsymptome die einzigen Zeichen sein. Eine Kolik über 12 Stunden, besonders mit Erbrechen oder Fieber, spricht für Cholezystitis oder Pankreatitis.

Komplikationen: Empyem, Gangrän und Perforation (zunehmende Schmerzen, hohes Fieber, Schüttelfrost, Peritonitiszeichen); Ikterus und acholischer Stuhl bei Gallengangsbeteiligung; Mirizzi-Syndrom (eingeklemmter Zystikusstein engt den Ductus choledochus ein); biliäre Pankreatitis; cholezystoenterische Fistel mit möglichem Gallensteinileus. Die akalkulöse Cholezystitis zeigt sich bei schwer kranken Patienten oft nur durch geblähtes Abdomen oder unklares Fieber.

Diagnostik

• Abdomensonographie: bevorzugte Untersuchung für Gallenblasensteine, Sensitivität und Spezifität 95 %; erfasst auch Sludge. Bei akuter Cholezystitis Druckschmerz über der Gallenblase (sonographisches Murphy-Zeichen), Flüssigkeit um die Gallenblase und Wandverdickung
• CT und MRT: Alternativen; zeigen Komplikationen wie Perforation, Pankreatitis und Gangsteine, MRT mit MRCP bei Verdacht auf Choledocholithiasis
• Endosonographie: erkennt auch kleine Steine unter 3 mm
• Röntgen: nur etwa 10–15 % der Steine sind verkalkt und sichtbar
• Cholezystszintigraphie: bei unklarer Sonographie; fehlende Füllung der Gallenblase spricht für einen verschlossenen Ductus cysticus; zuverlässigster Test bei akalkulöser Cholezystitis
• Labor: bei unkomplizierten Steinen meist normal; bei akuter Cholezystitis häufig Leukozytose mit Linksverschiebung, Leberwerte normal oder leicht erhöht, leichte Cholestase (Bilirubin bis 4 mg/dl) häufig; deutlichere Anstiege, besonders mit Lipase über dem Dreifachen, sprechen für einen Gallengangsverschluss

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Cholelithiasis
2. MSD Manual Professional: Acute Cholecystitis
3. StatPearls: Gallstones (Cholelithiasis)

Querverweise