Folsäuremangel

Definition

Ein Folsäuremangel (Folatmangel) führt zu einer megaloblastären, makrozytären Anämie, die sich im Blutbild nicht von der Anämie bei Vitamin-B12-Mangel unterscheiden lässt. Folate werden für die Synthese von Purinen und Pyrimidinen, für die Reifung der Erythrozyten und für die Entwicklung des fetalen Nervensystems benötigt. Anders als beim B12-Mangel fehlen die typischen neurologischen Ausfälle der funikulären Myelose.

Vorkommen & Epidemiologie

Folatmangel ist häufig. In Ländern, in denen Getreideprodukte routinemäßig mit Folsäure angereichert werden (z. B. USA und Kanada), ist er dagegen selten geworden. Betroffen sind vor allem Menschen mit Mangelernährung oder Alkoholkrankheit, Schwangere und Stillende sowie Menschen mit Malabsorption oder chronischer Hämolyse.

Ätiopathogenese

Folat kommt reichlich in rohem grünem Blattgemüse, Obst und Innereien vor; langes Kochen zerstört es. Die Resorption erfolgt im Duodenum und oberen Jejunum, es besteht ein enterohepatischer Kreislauf. Die Leberspeicher reichen nur für einige Monate – der Mangel entwickelt sich daher deutlich schneller als ein B12-Mangel.

• Unzureichende Zufuhr: Mangelernährung, Kost ohne rohes Gemüse, restriktive Diäten, Anorexie, Alkoholkrankheit
• Gestörte Resorption: Zöliakie, tropische Sprue, Kurzdarmsyndrom und andere Malabsorptionssyndrome, angeborene Folatmalabsorption
• Gestörte Verwertung: Folsäureantagonisten und bestimmte Antiepileptika, angeborene oder erworbene Enzymdefekte
• Erhöhter Bedarf: Schwangerschaft, Stillzeit, Säuglingsalter, chronische Hämolyse (z. B. Hämoglobinopathien), gesteigerter Stoffwechsel

Alkohol beeinträchtigt Aufnahme, Stoffwechsel, renale Ausscheidung und enterohepatische Rückresorption des Folats und verringert zudem die Nahrungsaufnahme.

Klinik

• schleichend entstehende Anämie, wegen der Kompensation oft schwerer, als die Beschwerden vermuten lassen: Müdigkeit, Schwäche, Blässe, Belastungsdyspnoe
• Glossitis, Durchfall, Appetitlosigkeit
• depressive Verstimmung und Verwirrtheit
• in der Schwangerschaft erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte des Kindes und möglicherweise weitere Hirnfehlbildungen

Histologie

Blutausstrich und Knochenmark

Das Bild entspricht dem des B12-Mangels: Makro-Ovalozyten, Anisozytose und Poikilozytose, Howell-Jolly-Körperchen und früh auftretende hypersegmentierte neutrophile Granulozyten. Das Knochenmark ist megaloblastär mit Kern-Zytoplasma-Reifungsdissoziation in allen Zellreihen; in späteren Stadien kommen Leukopenie und Thrombozytopenie hinzu.

Diagnostik

• Blutbild: makrozytäre Anämie mit hoher RDW und Retikulozytopenie; die Hypersegmentierung der Neutrophilen ist ein empfindliches und leicht verfügbares Zeichen.
• Serumfolat: Werte unter 3 ng/ml (unter 7 nmol/l) machen einen Mangel wahrscheinlich. Das Serumfolat spiegelt allerdings die Zufuhr der letzten Tage; hat sich diese kürzlich geändert, zeigt das Erythrozytenfolat die Gewebespeicher zuverlässiger an.
• Homocystein: erhöht, aber auch durch B12- und B6-Mangel, Niereninsuffizienz und genetische Faktoren beeinflusst.
• Methylmalonsäure: bei Folatmangel normal, bei B12-Mangel erhöht – damit hilfreich zur Unterscheidung.
• Vitamin B12 wird immer mitbestimmt.
• Ursachensuche je nach Verdacht, z. B. Zöliakie-Serologie, Ernährungs- und Alkoholanamnese.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Folate Deficiency
2. MSD Manual Professional: Megaloblastic Macrocytic Anemias

Querverweise