Fieber unklarer Genese

Definition

Fieber unklarer Genese (FUG), international fever of unknown origin (FUO), bezeichnet eine Körpertemperatur von mindestens 38,3 °C (rektal), die nicht auf eine vorübergehende, selbstlimitierende Erkrankung, eine rasch tödlich verlaufende Erkrankung oder eine Störung mit eindeutigen lokalisierenden Symptomen zurückgeht und bei der übliche Untersuchungen wie Röntgen-Thorax, Urinstatus und Blutkulturen keine Ursache zeigen.

Einteilung

• Klassisches FUG: Fieber über mehr als 3 Wochen ohne gefundene Ursache nach 3 Tagen Abklärung im Krankenhaus oder nach mindestens 3 ambulanten Vorstellungen.
• Nosokomiales FUG: Fieber bei Patientinnen und Patienten in akutmedizinischer Krankenhausversorgung ohne bei Aufnahme bestehende oder inkubierende Infektion, wenn die Ursache nach 3 Tagen Abklärung unklar bleibt.
• FUG bei Immundefizienz: Fieber bei Neutropenie oder anderer Abwehrschwäche, wenn die Ursache nach 3 Tagen Abklärung einschließlich nach 48 Stunden negativer Kulturen unklar bleibt. Bei bekannter HIV-Infektion: Fieber über mehr als 4 Wochen ambulant bzw. über mehr als 3 Tage im Krankenhaus ohne geklärte Ursache.
• Reiseassoziiertes FUG: Fieber nach Reisen; im Vordergrund steht das Erkennen lebensbedrohlicher oder übertragbarer reiseassoziierter Infektionen.

Vorkommen & Epidemiologie

Die Häufigkeit der Ursachengruppen schwankt je nach Alter, Region und Grunderkrankungen. Bei Erwachsenen entfallen etwa 25–50 % auf Infektionen, 10–20 % auf systemische rheumatische Erkrankungen, 2–25 % auf Neoplasien und 15–25 % auf sonstige Ursachen. Bei etwa 10 % der Erwachsenen bleibt die Ursache ungeklärt. Der Anteil der Tumorursachen nimmt ab, vermutlich weil Sonographie und CT heute früh in der Fieberabklärung eingesetzt werden.

Ätiopathogenese

• Infektionen (häufigste Gruppe): Abszesse (abdominal, pelvin, dental), infektiöse Endokarditis, Tuberkulose (pulmonal und disseminiert), Osteomyelitis, Sinusitis, EBV- und CMV-Infektion, HIV-Infektion, Lyme-Borreliose, Katzenkratzkrankheit; seltener Brucellose, Malaria, Q-Fieber, Toxoplasmose, Trichinose, Typhus. Bei HIV-Infektion kommen opportunistische Infektionen hinzu (Tuberkulose, atypische Mykobakterien, disseminierte Pilzinfektionen, CMV).
• Systemische rheumatische Erkrankungen: systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Riesenzellarteriitis, Polymyalgia rheumatica, Vaskulitiden (z. B. Polyarteriitis nodosa), adultes Still-Syndrom, reaktive Arthritis.
• Neoplasien: Lymphome, Leukämien, Nierenzellkarzinom, Ovarialkarzinom, Vorhofmyxom, Morbus Castleman, hepatozelluläres Karzinom, Metastasen, myeloproliferative Neoplasien.
• Sonstige Ursachen: medikamentös ausgelöstes Fieber, tiefe Venenthrombose und rezidivierende Lungenembolien, Thyreoiditis und Hyperthyreose, Sarkoidose, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, alkoholische Leberzirrhose, hereditäre Fiebersyndrome (z. B. familiäres Mittelmeerfieber), vorgetäuschtes Fieber.

Klinik

• Leitsymptom: anhaltendes oder wiederkehrendes Fieber; das Fiebermuster hat meist wenig diagnostischen Wert. Fieber jeden zweiten oder dritten Tag kann bei entsprechendem Risiko auf Malaria hinweisen.
• Begleitsymptome: unspezifisch wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Nachtschweiß und Kopfschmerzen; dazu je nach Ursache Myalgien, Arthralgien, Exantheme oder Bauchbeschwerden.
• Hinweisgebende Befunde: Herzgeräusch, Osler-Knötchen, Janeway-Läsionen, Petechien und Splitterblutungen (Endokarditis); regionale Lymphknotenschwellung (z. B. Katzenkratzkrankheit) gegenüber generalisierter Lymphadenopathie (Lymphom); druckschmerzhafte Schläfenarterie (Riesenzellarteriitis); flüchtiges lachsfarbenes Exanthem (adultes Still-Syndrom); klopfschmerzhafte Zähne (apikaler Abszess).
• Wichtige Befunde sind oft diskret und werden mitunter erst bei wiederholter Untersuchung erkennbar.

Diagnostik

Anamnese und Untersuchung

• Anamnese: Dauer und Verlauf des Fiebers, Reisen, Beruf, Tier-, Insekten- und Zeckenkontakte, Ernährung, Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum, sexuelle Risiken, Erkrankungen im Umfeld, Familienanamnese (hereditäre Fiebersyndrome), Vorerkrankungen und Fremdmaterialien (Gefäßzugänge, Herzschrittmacher, Gelenkprothesen).
• Körperliche Untersuchung: vollständig und wiederholt, einschließlich Haut (auch Perineum und Füße), Lymphknoten, Schilddrüse, Wirbelsäule, Knochen und Gelenke, Abdomen, Herzauskultation, Zähne, rektale und gynäkologische Untersuchung.

Labor

• Basislabor: Blutbild mit Differenzialblutbild, BSG, CRP, Procalcitonin, LDH, Ferritin, Leberwerte, Urinstatus mit Mikroskopie.
• Mikrobiologie: wiederholte Blutkulturen; Kulturen von Material aus auffälligen Regionen (Bakterien, Mykobakterien, Pilze, Viren); erregerspezifische PCR und Serologie (Akut- und Rekonvaleszenztiter) gezielt nach klinischem Verdacht.
• Weitere Tests: HIV-Test (Antikörper/Antigen, ggf. HIV-RNA), Tuberkulin-Hauttest oder Interferon-Gamma-Release-Assay, ANA und Rheumafaktor; bei Malariaverdacht Blutausstrich.

Bildgebung und Biopsie

• Gezielte Bildgebung nach Beschwerden, z. B. kontrastverstärkte MRT der Wirbelsäule bei Rückenschmerzen, kontrastverstärkte CT des Abdomens bei Bauchschmerzen.
• CT von Thorax, Abdomen und Becken auch ohne lokalisierende Befunde zur Suche nach Lymphknotenvergrößerungen und verborgenen Abszessen; MRT bei Verdacht auf eine Ursache im Zentralnervensystem.
• Echokardiographie bei positiven Blutkulturen, Herzgeräusch oder peripheren Endokarditiszeichen; Duplexsonographie der Venen bei Verdacht auf Thrombose.
• Nuklearmedizin: PET zeigt Areale hoher Stoffwechselaktivität bei Entzündung und Infektion; Szintigraphie mit markierten Granulozyten.
• Biopsie aus auffälligem Gewebe (z. B. Leber, Knochenmark, Haut, Lymphknoten, Muskel) mit Histologie, Kultur und PCR; beidseitige Biopsie der Temporalarterie bei älteren Menschen mit unklar erhöhter BSG.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Fever of Unknown Origin (FUO)

Querverweise