Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Definition

Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie) ist eine erworbene, systemische Aktivierung der Gerinnung mit übermäßiger Bildung von Thrombin und Fibrin im strömenden Blut. Dabei werden Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren verbraucht. Je nach Verlauf stehen Mikrothrombosen mit Organschäden oder eine Blutungsneigung im Vordergrund – oft beides zugleich. Die DIC ist keine eigenständige Krankheit, sondern immer Folge einer Grunderkrankung.

Einteilung

• Akute, rasch verlaufende DIC (Stunden bis Tage): ausgeprägter Verbrauch von Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren und Fibrinogen mit Blutungen und Mikrothrombosen bis zum Multiorganversagen; typisch bei Sepsis, Trauma, Schock und geburtshilflichen Komplikationen.
• Chronische, langsam verlaufende DIC (Wochen bis Monate): vorwiegend venöse Thrombosen und Embolien, Blutungen selten; typisch bei Tumorerkrankungen, Aortenaneurysmen und großen Hämangiomen.
• Offene („overt“) und nicht offene DIC: Die Einteilung der internationalen Fachgesellschaft für Thrombose und Hämostase (ISTH) unterscheidet die manifeste, dekompensierte DIC von einer noch kompensierten Gerinnungsaktivierung, die erst im Verlauf mehrerer Messungen erkennbar wird.

Ätiopathogenese

Auslöser ist meist der Kontakt von Gewebefaktor (Tissue Factor) mit dem Blut. Er startet den extrinsischen Weg und damit die Fibrinbildung. Zytokine und gestörte Mikrozirkulation führen zur Freisetzung von Gewebeplasminogenaktivator aus dem Endothel; das entstehende Plasmin spaltet Fibrin zu D-Dimeren und anderen Fibrinspaltprodukten. Diese hemmen ihrerseits die Thrombozytenfunktion. Sind Thrombozyten und Faktoren erschöpft, überwiegt die Blutung.

Häufige Grunderkrankungen:

• Infektionen und Sepsis, besonders durch gramnegative Erreger (Endotoxin aktiviert Gewebefaktor auf Monozyten und Endothel)
• geburtshilfliche Komplikationen: vorzeitige Plazentalösung, Fruchtwasserembolie, verhaltener abgestorbener Fetus
• Tumorerkrankungen, besonders Adenokarzinome von Pankreas, Magen, Gallenwegen, Lunge, Prostata und Brust sowie die akute Promyelozytenleukämie
• Schock jeder Ursache

Seltener: schwere Gewebeschäden (Schädel-Hirn-Trauma, Verbrennungen, Erfrierungen, Schussverletzungen), Einschwemmung von Prostatagewebe nach Operationen an der Prostata, Schlangengifte, massive intravasale Hämolyse (z. B. bei AB0-Unverträglichkeit), Aortenaneurysmen und kavernöse Hämangiome (Kasabach-Merritt-Syndrom).

Klinik

• Akute DIC: anhaltende Blutungen aus Punktionsstellen und Kathetereintrittsstellen, Ekchymosen an Einstichstellen, schwere gastrointestinale Blutungen; zusätzlich Funktionsstörungen mehrerer Organe durch Mikrothrombosen und Organblutungen bis zum Multiorganversagen
• Chronische DIC: Zeichen tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien, gelegentlich arterielle Embolien oder Herzklappenvegetationen; Blutungen selten
• dazu die Symptome der Grunderkrankung (z. B. Sepsis, Schock, Tumor)

Histologie

Blutausstrich

Thrombozytopenie und, durch mechanische Schädigung an Fibrinnetzen, Fragmentozyten (Schistozyten) mit leichter intravasaler Hämolyse.

Diagnostik

Labor

• Akute DIC: deutliche Thrombozytopenie, verlängerte Prothrombinzeit (Quick erniedrigt, INR erhöht) und aPTT, rasch fallendes Fibrinogen, stark erhöhte D-Dimere bzw. Fibrinspaltprodukte, Fragmentozyten im Ausstrich
• Chronische DIC: leichte Thrombozytopenie, Prothrombinzeit und aPTT normal oder nur gering verlängert (die aPTT anfangs mitunter sogar verkürzt), Fibrinogen normal oder mäßig erniedrigt, D-Dimere erhöht
• Verlaufsbeobachtung: Da Fibrinogen als Akute-Phase-Protein bei vielen Grunderkrankungen erhöht ist, ist ein Abfall in zwei aufeinanderfolgenden Messungen aussagekräftiger als ein Einzelwert.
• Abgrenzung zur schweren Lebererkrankung: Faktor VIII wird nicht in den Hepatozyten gebildet; er ist bei Lebererkrankung normal oder erhöht, bei DIC durch Verbrauch vermindert. Die D-Dimere sind bei DIC meist höher.

ISTH-Score für die offene DIC

Anwendbar nur bei einer Grunderkrankung, die mit DIC einhergehen kann:

• Thrombozyten: 50 bis unter 100 G/l = 1 Punkt; unter 50 G/l = 2 Punkte
• Fibrinbezogener Marker (z. B. D-Dimere): mäßig erhöht = 2 Punkte; stark erhöht = 3 Punkte
• Verlängerung der Prothrombinzeit: 3 bis unter 6 Sekunden = 1 Punkt; 6 Sekunden und mehr = 2 Punkte
• Fibrinogen: unter 1 g/l = 1 Punkt

Ein Gesamtwert von 5 oder mehr Punkten spricht für eine offene DIC; bei niedrigeren Werten erfasst erst der Verlauf wiederholter Messungen eine nicht offene DIC.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
2. Clin Appl Thromb Hemost 2018 (PMC6710154): Disseminated Intravascular Coagulation – Pathogenesis and Diagnosis

Querverweise