Clostridioides-difficile-Infektion

Definition

Die Clostridioides-difficile-Infektion (CDI) ist eine toxinvermittelte Darminfektion. Die Toxine von C. difficile verursachen eine pseudomembranöse Kolitis, typischerweise nach Einnahme antibakterieller Medikamente. C. difficile ist die häufigste Ursache der antibiotikaassoziierten Kolitis.

Nach der Falldefinition des RKI liegt eine CDI vor bei Durchfall oder toxischem Megakolon zusammen mit dem Nachweis von Toxin A und/oder B bzw. toxinbildender C. difficile im Stuhl, bei endoskopisch nachgewiesener pseudomembranöser Kolitis oder bei histopathologischem Nachweis.

Einteilung

• Nach dem Ort des Erwerbs: im Gesundheitswesen erworben oder ambulant erworben; ambulant erworben ist eine CDI mit Symptombeginn vor oder am Tag der Krankenhausaufnahme ohne Aufenthalt in einer medizinischen Einrichtung in den zwölf Wochen davor
• Fulminante Kolitis: schwere akute Entzündung des Kolons mit systemischer Toxizität
• Rückfall: erneute Episode innerhalb von zwei Monaten nach Besserung einer früheren Episode; liegen mehr als zwei Monate dazwischen, gelten die Episoden als getrennte Ereignisse

Vorkommen & Epidemiologie

C. difficile kommt in der Umwelt häufig vor (Boden, Wasser, Haustiere). Gesunde Erwachsene sind eher selten asymptomatisch besiedelt, Krankenhauspatienten und Bewohner von Langzeitpflegeeinrichtungen deutlich häufiger; bei Kleinkindern ist der Erreger häufig nachweisbar (bis zu 80 %). C. difficile verursacht etwa 15–20 % der antibiotikaassoziierten Durchfälle und mehr als 95 % der pseudomembranösen Kolitiden.

Im Gesundheitswesen erworbene Fälle nehmen ab, ambulant erworbene langsam zu. Der virulentere Stamm BI/NAP1/027 (Ribotyp 027) bildet deutlich mehr Toxin, verursacht schwerere Verläufe mit häufigeren Rückfällen und ist leichter übertragbar; er spielt bei Krankenhausausbrüchen eine große Rolle. Rezidive treten bei 15–20 % der Patienten auf, meist innerhalb weniger Wochen.

Ätiopathogenese

Erreger

• Erreger: C. difficile — grampos. sporenbildender Anaerobier.
• Pathogenitätsfaktoren: Toxin A (Enterotoxin) + Toxin B (Zytotoxin); hypervirulenter Ribotyp 027 produziert auch binäres Toxin.

Die Erkrankung entsteht durch Überwucherung körpereigener C. difficile im Darm oder durch Ansteckung von außen. Die Sporen sind tolerant gegen Wärme, Austrocknung und viele chemische Substanzen; die Übertragung erfolgt durch orale Aufnahme, direkt über Kontakt, über Hände des Personals oder kontaminierte Oberflächen. Entscheidender Wegbereiter sind Veränderungen der Darmflora durch antibakterielle Medikamente. Prinzipiell kommen fast alle Substanzklassen in Frage, ein besonders hohes Risiko besteht nach Cephalosporinen (vor allem der dritten Generation), Clindamycin und weiteren Breitspektrum-Substanzen. Auch bestimmte Krebsmedikamente können eine CDI auslösen. Nicht alle Stämme bilden Toxine; manche Menschen tragen toxinbildende Stämme ohne Beschwerden, vor allem Säuglinge.

Weitere Risikofaktoren:

• höheres Alter, schwere Grunderkrankung
• langer Krankenhausaufenthalt, Leben im Pflegeheim
• Medikamente, die die Magensäure senken (Risiko etwa 2- bis 3-fach erhöht)
• postoperativer Zustand nach Eingriffen am Bauch

Klinik

• Typisch: wässrige Durchfälle, Bauchschmerzen, Fieber, Leukozytose
• Schwere CDI (Kriterien nach IDSA/SHEA 2017): Leukozyten mindestens 15.000/µl oder Serumkreatinin über 1,5 mg/dl
• Fulminante CDI: Hypotonie oder Schock, Ileus, Megakolon

Die Beschwerden beginnen typischerweise 5–10 Tage nach Beginn der Einnahme antibakterieller Medikamente, können aber schon am ersten Tag oder bis zu zwei Monate später auftreten. Der Durchfall reicht von leicht und breiig über häufig und wässrig mit charakteristischem fauligem Geruch bis gelegentlich blutig. Krämpfe und Bauchschmerzen sind häufig, Übelkeit und Erbrechen selten; das Abdomen ist leicht druckempfindlich. Fieber, Leukozytose und eine früh auftretende Hypalbuminämie durch massiven Eiweißverlust kommen vor.

Bei fulminanter Kolitis wirken die Patienten schwer krank, mit stärkeren Schmerzen, Tachykardie und geblähtem, druckschmerzhaftem Abdomen. Selten fehlt der Durchfall wegen eines paralytischen Ileus. Komplikationen sind toxisches Megakolon, Kolonperforation mit Peritonitiszeichen, Sepsis und akutes Abdomen; selten tritt eine reaktive Arthritis auf.

Histologie

Die Toxine wirken vor allem auf das Kolon: Es sezerniert Flüssigkeit und bildet charakteristische Pseudomembranen – umschriebene, gelblich-weiße, leicht ablösbare Plaques, die bei schweren Verläufen konfluieren können.

Diagnostik

• Verdacht: neuer, anhaltender Durchfall innerhalb von zwei Monaten nach Einnahme antibakterieller Medikamente oder 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme ohne andere Erklärung (z. B. Abführmittel, Sondenernährung)
• Testung bei neu aufgetretenen, ungeklärten Durchfällen mit mindestens 3 ungeformten Stühlen in 24 Stunden, da eine Besiedlung häufig ist; nur ungeformter Stuhl
• Glutamatdehydrogenase (GDH)-Antigen: wird von allen Stämmen gebildet; empfindlich und schnell, sagt aber nichts über die Toxinbildung
• Toxin-Nachweis (ELISA): spezifisch für eine aktive Erkrankung, aber wenig empfindlich
• Nukleinsäure-Amplifikation (PCR) auf das Toxin-Gen: sehr empfindlich für toxinbildende Stämme, zeigt aber nicht, ob aktuell Toxin gebildet wird; bleibt nach Abklingen der Erkrankung oft positiv
• Stufendiagnostik: GDH- und Toxin-Test; stimmen beide überein, gilt die Erkrankung als bestätigt oder ausgeschlossen, bei Diskordanz entscheidet die PCR
• Kultur: empfindlichste Nachweismethode, Grundlage für die Typisierung
• Sigmoidoskopie bei Ileus oder nicht aussagekräftigen Toxin-Tests (Pseudomembranen); Röntgen und CT bei Verdacht auf fulminante Kolitis, Perforation oder Megakolon

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Clostridioides difficile Infection
2. RKI-Ratgeber: Clostridioides (früher Clostridium) difficile
3. StatPearls: Clostridioides difficile infection
4. IDSA/SHEA 2017: Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children (PMC6018983)

Querverweise