Cholangiokarzinom (Gallengangskarzinom)

Definition

Das Cholangiokarzinom (CCA, Gallengangskarzinom) umfasst eine heterogene Gruppe bösartiger Tumoren, die im Gallengangsystem entstehen. Histologisch handelt es sich um Adenokarzinome oder muzinöse Karzinome mit tubulären und/oder papillären Strukturen und unterschiedlich ausgeprägtem fibrösem Stroma. Das CCA ist nach dem hepatozellulären Karzinom der zweithäufigste primäre Lebertumor; es macht etwa 15 % der primären Lebertumoren und 3 % der Tumoren des Verdauungstrakts aus.

Einteilung

Nach der Lage:

• intrahepatisch (iCCA): oberhalb der Gallengänge zweiter Ordnung, in der Leberperipherie
• perihilär (pCCA): im rechten und/oder linken Ductus hepaticus oder an deren Zusammenfluss (Klatskin-Tumor)
• distal (dCCA): im Ductus choledochus; die Grenze zwischen perihilär und distal bildet die Einmündung des Ductus cysticus

Perihiläre und distale Tumoren werden als extrahepatische CCA zusammengefasst; sie sind deutlich häufiger als intrahepatische Tumoren, wobei perihiläre Tumoren die größte Gruppe bilden.

Nach dem Wachstumsmuster: raumfordernd (Tumor im Leberparenchym), periduktal-infiltrierend (Ausbreitung in und entlang der Gangwand) und intraduktal wachsend (polypös oder papillär ins Ganglumen).

Staging: nach dem TNM-System des AJCC.

Vorkommen & Epidemiologie

Cholangiokarzinome sind selten (Inzidenz weltweit etwa 0,3–6 pro 100.000 Einwohner und Jahr), in Regionen mit Leberegeln wie Südkorea, China und Thailand aber deutlich häufiger; Inzidenz und Sterblichkeit sind in den letzten Jahrzehnten weltweit gestiegen. In Deutschland wurden 2023 etwa 4.670 bösartige Tumoren der Gallenblase und der Gallenwege außerhalb der Leber diagnostiziert, davon etwa 72 % in den Gallenwegen; das Erkrankungsrisiko steigt mit dem Alter kontinuierlich an.

Ätiopathogenese

Die genauen Auslöser sind nicht eindeutig geklärt; Hauptrisikofaktor ist das Alter. Gesicherte bzw. mögliche Risikofaktoren:

• primär sklerosierende Cholangitis und andere chronisch-entzündliche Gallengangserkrankungen
• Leberegel (vor allem in Asien)
• Choledochuszysten, angeborene Gallenwegsanomalien (Caroli-Syndrom), Gallengangssteine in der Leber
• Leberzirrhose, Virushepatitis B und C, alkoholbedingte Lebererkrankung
• starkes Übergewicht, Diabetes mellitus, Rauchen
• chronisch-entzündliche Darmerkrankung

Molekular finden sich zahlreiche Veränderungen, u. a. in TP53, KRAS, BAP1 und ARID1A sowie IDH1/IDH2-Mutationen und FGFR2-Fusionen beim intrahepatischen CCA.

Klinik

Cholangiokarzinome verursachen im Frühstadium meist keine Beschwerden und werden daher oft spät erkannt.

• perihiläres und distales CCA: häufigstes Symptom ist der Ikterus durch Gallengangsverschluss; die meisten Patienten haben einen schmerzlosen Verschlussikterus mit Juckreiz, dazu entfärbten Stuhl; frühe perihiläre Tumoren verursachen mitunter nur unbestimmte Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
• intrahepatisches CCA: Ikterus seltener und meist erst bei fortgeschrittener Erkrankung; in etwa 20–25 % Zufallsbefund
• weitere Zeichen: Müdigkeit, tastbare Raumforderung, Lebervergrößerung, tastbare Gallenblase beim distalen CCA (Courvoisier-Zeichen)
• Schmerzen ähnlich einer Gallenkolik oder dauerhaft zunehmend; selten Sepsis durch akute Cholangitis

Diagnostik

• Verdacht bei ungeklärtem extrahepatischem Gallengangsverschluss, besonders bei primär sklerosierender Cholangitis oder Colitis ulcerosa
• Labor: die Werte spiegeln das Ausmaß der Cholestase wider; CEA und CA 19-9 als Tumormarker
• Sonographie (ggf. endosonographisch) als erste Bildgebung, danach MRCP oder CT-Cholangiographie
• CT: Standardverfahren zur Beurteilung von Primärtumor, Nachbarstrukturen und Ausbreitung in Thorax und Abdomen; MRT ähnlich genau, mit Diffusionswichtung und MRCP, besonders wichtig beim perihilären CCA. Das intrahepatische CCA zeigt typischerweise ein arterielles Randenhancement mit fortschreitender Kontrastmittelaufnahme bis in die Spätphase
• Gewebediagnose: Ein spezifisches radiologisches Muster gibt es nicht; Gewebe wird gewonnen durch Bürstenzytologie bei endoskopischer Gangdarstellung, ultraschall- oder CT-gesteuerte Biopsie bzw. Feinnadelpunktion

Cholangiokarzinom bei PSC

• Bei primär sklerosierender Cholangitis ist das CCA-Risiko stark erhöht (in einer schwedischen Kohorte etwa 161-fach); das kumulative 10-Jahres-Risiko liegt bei etwa 8 %
• Abklärung einer dominanten Stenose: MRT mit MRCP sowie endoskopische Gangdarstellung mit Bürstenzytologie oder Zangenbiopsie; eine FISH-Analyse kann die Aussagekraft der Bürstenzytologie erhöhen

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Tumors of the Gallbladder and Bile Ducts
2. Zentrum für Krebsregisterdaten (RKI): Krebs der Gallenblase und Gallenwege
3. StatPearls: Cholangiocarcinoma
4. DGVS/AWMF 021-027: S2k-Leitlinie Autoimmune Lebererkrankungen

Querverweise