Axiale Spondyloarthritis (Morbus Bechterew)

Definition

Die axiale Spondyloarthritis ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung vor allem des Achsenskeletts (Sakroiliakalgelenke und Wirbelsäule). Prototyp ist die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew), eine systemische Erkrankung mit nächtlichem Rückenschmerz, Morgensteifigkeit, zunehmender Kyphose, Befall großer peripherer Gelenke und Finger, Allgemeinsymptomen sowie möglicher Aortitis, Reizleitungsstörung und anteriorer Uveitis.

Einteilung

• Radiographische axiale Spondyloarthritis (ankylosierende Spondylitis): Sakroiliitis im Röntgenbild, typischerweise beidseits
• Nicht-radiographische axiale Spondyloarthritis: klinisch ähnlich, ohne typische Sakroiliitis im Röntgenbild
• Periphere Form: überwiegend peripherer Gelenkbefall

ASAS-Klassifikationskriterien (Rückenschmerz seit mindestens 3 Monaten, Beginn vor dem 45. Lebensjahr):

• Bildgebungsarm: Sakroiliitis in Röntgen oder MRT plus mindestens 1 SpA-Merkmal
• Klinischer Arm: HLA-B27 plus mindestens 2 weitere SpA-Merkmale
• SpA-Merkmale: entzündlicher Rückenschmerz, Arthritis, Fersen-Enthesitis, Uveitis, Daktylitis, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, rasche Besserung unter NSAR, positive Familienanamnese, HLA-B27, erhöhtes CRP

Vorkommen & Epidemiologie

Männer sind etwa dreimal häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung beginnt meist zwischen 20 und 40 Jahren. Bei Verwandten ersten Grades ist sie 10- bis 20-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung.

Ätiopathogenese

Eine starke genetische Komponente zeigt sich in der Assoziation mit HLA-B27: Das Allel findet sich bei etwa 90 % der weißen Patienten, aber je nach Ethnie auch bei bis zu 10 % der Allgemeinbevölkerung. Die Entzündung betrifft Sakroiliakalgelenke, Wirbelsäule und Sehnenansätze; im Verlauf kommt es zu subchondralen Erosionen, Sklerose, Syndesmophyten, Verkalkung der Bänder und schließlich zur knöchernen Versteifung (Ankylose).

Klinik

• Entzündlicher Rückenschmerz: häufigstes Symptom, oft nachts; Beginn bis zum 40. Lebensjahr, schleichend, Morgensteifigkeit, Besserung durch Bewegung, Dauer mindestens 3 Monate.
• Eingeschränkte Atemexkursion durch Befall der Rippen-Wirbel-Gelenke; gelegentlich Müdigkeit, Gewichtsverlust, Anämie.
• Zunehmende Kyphose, Verlust der Lendenlordose, im Spätstadium fixierte vorgebeugte Haltung.
• Arthritis von Hüft- und Schultergelenken, Daktylitis, Achillessehnen- und Patellasehnenentzündung; Beginn an peripheren Gelenken besonders bei Kindern und Frauen.
• Systemische Manifestationen bei etwa 25 %: rezidivierende akute anteriore Uveitis, Aorteninsuffizienz, Aortitis, Perikarditis, Reizleitungsstörungen, selten apikale Lungenfibrose.
• Unspezifische Kolitis bei etwa 30 %; neurologische Komplikationen durch Wirbelfrakturen oder Cauda-equina-Syndrom.

Diagnostik

• Labor: BSG und CRP nicht regelmäßig erhöht; Rheumafaktor und antinukleäre Antikörper negativ; HLA-B27 stützt die Diagnose, hat aber geringen prädiktiven Wert.
• Röntgen der Sakroiliakalgelenke und Lendenwirbelsäule: zunächst Pseudoerweiterung durch subchondrale Erosionen, dann Sklerose, Gelenkspaltverschmälerung und Fusion, symmetrisch. An der Wirbelsäule Kastenwirbel mit Eckensklerose („shiny corner“), Syndesmophyten, im Spätstadium Bambusstab-Wirbelsäule.
• MRT des Beckens: zeigt frühe Entzündung (Knochenmarködem) und strukturelle Veränderungen, bevor das Röntgenbild auffällig wird.
• Typische Konstellation: junger Mann mit nächtlichem Rückenschmerz, langer Morgensteifigkeit, eingeschränkter Thoraxexkursion, Enthesitis oder ungeklärter anteriorer Uveitis.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Ankylosing Spondylitis
2. Ther Clin Risk Manag 2014: Active axial spondyloarthritis (PMC-Volltext, Tabelle ASAS-Kriterien)

Querverweise