Autoimmunpankreatitis

Definition

Die Autoimmunpankreatitis (AIP) ist eine seltene, spezielle Form der chronischen gutartigen Pankreaserkrankung. Typisch sind ein Verschlussikterus mit oder ohne Raumforderung im Pankreas sowie histologisch ein charakteristisches lymphoplasmazelluläres Infiltrat mit Fibrose. Die vergrößerte oder herdförmig veränderte Bauchspeicheldrüse kann ein duktales Adenokarzinom des Pankreas nachahmen.

Einteilung

• Typ 1 (AIP-1), lymphoplasmazelluläre sklerosierende Pankreatitis: Pankreasmanifestation der IgG4-assoziierten Erkrankung, einer seltenen, immunvermittelten, systemischen fibroinflammatorischen Erkrankung mehrerer Organe
• Typ 2 (AIP-2), idiopathische duktzentrische Pankreatitis: auf das Pankreas beschränkt, mit granulozytären epithelialen Läsionen; häufig mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, vor allem Colitis ulcerosa
• Typ 3 (AIP-3): iatrogene, meist symptomarme Pankreasschädigung bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren unter Krebsimmunmedikamenten, die körpereigene Immunbremsen lösen, typischerweise 4–6 Monate nach Beginn; ohne pathognomonische Histologie, meist seronegativ

Morphologisch werden diffuse und herdförmige (tumorbildende) Formen unterschieden.

Vorkommen & Epidemiologie

Zur Häufigkeit gibt es wenige Daten. AIP-1 ist die häufigste Form und in Asien häufiger als in den USA und Europa. In einer japanischen landesweiten Erhebung (2016) lag die Inzidenz bei 1–3 und die Prävalenz bei etwa 10 pro 100.000 Erwachsene; das Verhältnis Männer zu Frauen betrug etwa 3:1, das mittlere Diagnosealter 64,8 Jahre. AIP-2 ist in westlichen Ländern häufiger als in Asien, betrifft jüngere Menschen (im Mittel um 40 Jahre) ohne Geschlechtsunterschied und tritt häufig zusammen mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung auf. AIP-3 macht 0,6–4 % der immunvermittelten unerwünschten Ereignisse dieser Krebsimmunmedikamente aus.

Ätiopathogenese

Die Pathogenese von AIP-1 ist unklar; genetische und Umweltfaktoren wirken zusammen. Beteiligt sind HLA-DRB1-Varianten, Toll-like-Rezeptoren des angeborenen Immunsystems und plasmazytoide dendritische Zellen, die Interferon Typ I und Interleukin-33 bilden. Dadurch werden vor allem Th2-Zellen und regulatorische T-Zellen aktiviert, deren Zytokine (IL-4, IL-10) den Klassenwechsel zu IgG4 fördern. Diskutiert werden außerdem molekulares Mimikry mit äußeren Antigenen und eine Rolle der Darmmikrobiota.

Bei AIP-2 infiltrieren Th17-Zellen das Gewebe um die Gänge und setzen IL-17, IL-21, IL-22 und IL-23 frei; IL-8 lockt neutrophile Granulozyten an, die die typischen granulozytären epithelialen Läsionen bilden. AIP-3 beruht auf einer unspezifischen, vor allem CD8-vermittelten T-Zell-Reaktion.

Klinik

AIP-1: meist ältere Männer, überwiegend schmerzlos.

• Verschlussikterus bei etwa 75 %, durch Einengung des Gallengangs durch den geschwollenen Pankreaskopf oder Infiltration der Gallengangswand
• Bauchbeschwerden bei etwa 40 % (leichte Schmerzen, Unwohlsein), seltener akute Pankreatitis
• Gewichtsverlust, exokrine und endokrine Insuffizienz mit Diabetes mellitus
• weitere Organe: IgG4-assoziierte Cholangitis (gemeinsam mit AIP-1 in etwa 80 %), retroperitoneale Fibrose, Entzündung von Speichel- und Tränendrüsen (Mikulicz-Erkrankung), Riedel-Thyreoiditis, Lymphadenopathie, Beteiligung von Aorta, Nieren und Lunge; eine isolierte Pankreasbeteiligung findet sich bei etwa der Hälfte

AIP-2: häufiger Bauchschmerzen und akute Pankreatitis (bei etwa 50 %), daneben schmerzloser Ikterus, Raumforderungen und Gangstrikturen; Zeichen der begleitenden Darmerkrankung.

Histologie

• AIP-1/IgG4-assoziierte Erkrankung: lymphoplasmazelluläre Infiltrate mit reichlich IgG4-positiven Plasmazellen (in Biopsien mehr als 10 pro Hauptgesichtsfeld), storiforme Fibrose und obliterative Phlebitis
• AIP-2: fibroinflammatorische Infiltration mittlerer und kleiner Pankreasgänge und der Azini mit pathognomonischen granulozytären epithelialen Läsionen aus vorwiegend neutrophilen Granulozyten
• AIP-3: keine pathognomonischen Veränderungen

Diagnostik

• Serologie: Bei AIP-1 ist IgG4 im Serum bei etwa der Hälfte erhöht (Verhältnis IgG4 zu IgG typischerweise über 10 %); ein normales IgG4 schließt die Erkrankung nicht aus, und nur etwa 10 % der Menschen mit erhöhtem IgG4 haben eine IgG4-assoziierte Erkrankung. Bei AIP-2 ist IgG4 meist normal, p-ANCA und c-ANCA sind oft positiv
• CT und MRT mit Kontrastmittel: wurstförmige, herdförmige oder diffuse Schwellung mit glatten Rändern, rechteckiger Pankreasschwanz ("cut-tail"), Verlust der Läppchenstruktur; in der arteriellen Phase verminderte, in der Spätphase zunehmende Kontrastierung; hypodenser kapselartiger Randsaum; die Bildbefunde unterscheiden die Typen nicht sicher
• MRCP: mehrere lange Stenosen des Pankreashauptgangs ohne vorgeschaltete Erweiterung, prominente Seitenäste; bei tumorbildender Form zieht der Gang durch die Raumforderung
• FDG-PET-CT: meist diffuse Anreicherung, oft mit Anreicherung in Speicheldrüsen, Prostata und Lymphknoten
• Endosonographie mit Feinnadelbiopsie: Gewebegewinnung zur Sicherung der Diagnose und Abgrenzung vom Pankreaskarzinom

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. Autoimmune pancreatitis: Cornerstones and future perspectives (World J Gastroenterol 2024, PMC10950636)
2. MSD Manual Professional: Chronic Pancreatitis
3. StatPearls: Autoimmune Pancreatitis

Querverweise