Choledocholithiasis und akute Cholangitis

Definition

Die Choledocholithiasis ist das Vorhandensein von Steinen in den Gallengängen; sie können in der Gallenblase oder in den Gängen selbst entstehen. Gangsteine verursachen Gallenkoliken, einen Gallengangsverschluss, eine biliäre Pankreatitis oder eine akute Cholangitis, also eine bakterielle Infektion und Entzündung der Gallenwege. Eine Cholangitis kann ihrerseits zu Strikturen, Gallestau und erneuter Steinbildung führen.

Einteilung

• Primäre Steine: meist braune Pigmentsteine, die in den Gallengängen entstehen
• Sekundäre Steine: meist Cholesterinsteine, die in der Gallenblase entstehen und in die Gänge wandern

Schweregrade nach Tokyo-Leitlinie 2018

• Grad III (schwer): Kreislaufversagen (Schock), Bewusstseinstrübung oder Versagen von Lunge, Niere, Leber oder Gerinnung
• Grad II (mäßig schwer): mindestens zwei von: Leukozyten über 12 G/l oder unter 4 G/l, Fieber ab 39 °C, Alter ab 75 Jahren, Gesamtbilirubin ab 5 mg/dl (103 µmol/l), Albumin unter 25 g/l
• Grad I (leicht): keine Kriterien für Grad II oder III

Vorkommen & Epidemiologie

In Industrieländern sind über 85 % der Gallengangssteine sekundär; die Betroffenen haben zusätzlich Steine in der Gallenblase. Bis zu 10 % der Patienten mit symptomatischen Gallensteinen haben auch Steine im Ductus choledochus. Gangsteine, die die Papilla Vateri verlegen, sind als biliäre Pankreatitis die häufigste Ursache der akuten Pankreatitis. Etwa 85 % der akuten Cholangitiden gehen auf Steine im Ductus choledochus zurück.

Ätiopathogenese

Gangsteine können symptomlos ins Duodenum abgehen. Ein teilweiser Verschluss der Gänge verursacht Gallenkoliken; ein ausgeprägterer Verschluss führt zu Gangerweiterung, Ikterus und schließlich zur aszendierenden Cholangitis: Durch den Verschluss steigen Bakterien aus dem Duodenum auf. Bei Gallestau (z. B. durch eine postoperative Striktur) und Infektion können braune Pigmentsteine auch in den Gängen entstehen.

Erreger: meist gramnegative Bakterien (z. B. Escherichia coli, Klebsiellen, Enterobacter), seltener grampositive Bakterien (z. B. Enterokokken) und Mischinfektionen mit Anaerobiern (z. B. Bacteroides, Clostridien).

Ursachen eines Gallengangsverschlusses:

• Steine (häufig)
• postoperative Gallengangsverletzung (häufig)
• Tumoren
• Vernarbung bei chronischer Pankreatitis
• Druck von außen durch Zysten, Choledochozele oder Pankreaspseudozyste (selten)
• Strikturen bei primär sklerosierender Cholangitis
• HIV-assoziierte Cholangiopathie im Spätstadium
• Parasiten (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini; selten Askariden)

Die rezidivierende pyogene Cholangitis (Hepatolithiasis) mit intrahepatischen braunen Pigmentsteinen tritt bei Menschen asiatischer Herkunft auf; Mangelernährung und Parasitenbefall begünstigen sie, wiederholte Zyklen aus Verschluss, Infektion und Entzündung führen zu Strikturen und biliärer Zirrhose.

Klinik

Charcot-Trias und Reynolds-Pentade

• Charcot-Trias: Bauchschmerzen im rechten Oberbauch, Ikterus, Fieber oder Schüttelfrost; in Studien nur bei 16 bis höchstens 72 % der Fälle vorhanden
• Reynolds-Pentade: Charcot-Trias plus Verwirrtheit und Hypotonie

Choledocholithiasis: Gallenkoliken und Ikterus; manche, meist ältere Patienten fallen erst durch einen Gallengangsverschluss auf, ohne vorher Beschwerden gehabt zu haben.

Akute Cholangitis: Bauchschmerzen, Ikterus sowie Fieber oder Schüttelfrost (Charcot-Trias); die Trias ist spezifisch (90 %), aber wenig sensitiv. Das Abdomen ist druckschmerzhaft, die Leber oft vergrößert und druckempfindlich (möglicherweise mit Abszessen). Kommen Verwirrtheit und Hypotonie hinzu, spricht man von der Reynolds-Pentade.

Diagnostik

• Verdacht: Gangsteine bei Ikterus und Gallenkolik; Fieber und Leukozytose sprechen zusätzlich für eine Cholangitis
• Labor: erhöhtes Bilirubin und vor allem alkalische Phosphatase, ALT und γ-GT passen zu einem extrahepatischen Verschluss; bei Cholangitis Leukozytose, Transaminasen mitunter bis 1000 U/l (akute Lebernekrose, oft durch Mikroabszesse)
• Blutkulturen und Blutbild bei Verdacht auf Cholangitis unverzichtbar
• Sonographie: Steine in der Gallenblase, seltener im Ductus choledochus (weniger genau); erweiterter Ductus choledochus (über 6–7 mm bei erhaltener Gallenblase, Grenzwert je nach Quelle; über 10 mm bei fehlender Gallenblase); sind die Gänge früh im Verlauf nicht erweitert, sind die Steine wahrscheinlich abgegangen
• MRCP: sehr genau für verbliebene Gangsteine
• Endosonographie bzw. endoskopische Gangdarstellung bei unklarer MRCP
• CT: weniger genau als die Sonographie, erkennt aber Leberabszesse und Gangerweiterung

Diagnosekriterien und Bildgebung

• Diagnosekriterien der Tokyo-Leitlinie 2018: (A) systemische Entzündungszeichen (Fieber; Leukozytose oder Leukopenie, CRP-Erhöhung), (B) Verschlussikterus oder erhöhte Cholestaseparameter, (C) in der Bildgebung erweiterter Gallengang, Gangstein oder anderer krankhafter Gangbefund (z. B. Stenose); gesichert bei A + B + C, Verdacht bei A + B oder A + C
• Die Tokyo-Kriterien sind der Charcot-Trias in Studien diagnostisch deutlich überlegen
• Erstes bildgebendes Verfahren ist die transabdominelle Sonographie
• MRCP und Endosonographie erreichen eine vergleichbar hohe Sensitivität und Spezifität für Gangsteine; die MRCP ist bei Steinen unter 5 mm eingeschränkt

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Choledocholithiasis and Cholangitis
2. StatPearls: Cholangitis
3. DGVS: Aktualisierte S3-Leitlinie Gallensteine (AWMF 021-008, 2018)

Querverweise