Postpartale Blutung (Atonie)

Definition

Definition und Ursachen

• Eine postpartale Blutung liegt vor ab 500 ml vaginal / 1000 ml nach Sectio.
• Die vier T lauten Tonus, Trauma, Tissue, Thrombin.
• Die häufigste Ursache ist Uterusatonie (ca. 70 %).
• Die Blutungsmenge wird regelhaft unterschätzt.

• Traditionell gilt als postpartale Blutung ein geschätzter Blutverlust über 500 ml nach vaginaler Geburt bzw. über 1000 ml bei Sectio.
• Seit 2017 definiert ACOG sie als kumulativen Blutverlust über 1000 ml mit Zeichen der Hypovolämie innerhalb von 24 Stunden, unabhängig vom Geburtsmodus.

Einteilung

• Die primäre Blutung tritt zwischen Nachgeburtsperiode und 24 Stunden nach der Geburt auf, die sekundäre später als 24 Stunden bis zu 12 Wochen postpartal.

Vorkommen & Epidemiologie

Epidemiologie

• Die postpartale Blutung ist in Ländern mit niedrigem Einkommen die führende Ursache mütterlicher Todesfälle und in vielen Ländern mit hohem Einkommen die führende Ursache schwerer mütterlicher Morbidität.

Ätiopathogenese

Was anders ist als sonst

• In der Schwangerschaft ist die Gerinnung physiologisch aktiviert.
• Deshalb ist ein „normaler" Fibrinogenwert peripartal bereits ein Warnzeichen.
• Der Blutverlust wird zusätzlich verschleiert durch das erhöhte Blutvolumen.

Ätiologie und Risikofaktoren

• Die Ursachen werden als 4 T zusammengefasst: Tonus (Atonie), Trauma (Verletzungen, Uterusruptur), Tissue (Plazentareste) und Thrombin (Gerinnungsstörung).
• Häufigste Ursache ist die Uterusatonie, die meist in der ersten Stunde nach der Geburt auftritt; Risikofaktoren sind Überdehnung des Uterus (Mehrlinge, Polyhydramnion, fetale Fehlbildung, großes Kind), verlängerte oder gestörte sowie überstürzte Geburt, hohe Multiparität, relaxierende Anästhetika und Amnioninfektion.
• Weitere Ursachen sind Verletzungen des Geburtskanals, Weiterreißen einer Episiotomie, Uterusruptur, Gerinnungsstörungen, Plazentareste, Hämatome, Uterusinversion, Infektionen und eine Subinvolution der Plazentahaftstelle, die meist früh, mitunter aber erst bis zu einem Monat nach der Geburt auftritt; auch Myome und eine frühere postpartale Blutung erhöhen das Risiko.

Klinik

Weitere Fakten aus den Lernfragen

• Methylergometrin kann den Blutdruck steigern.
• Die vier „T“ (Tonus, Trauma, Tissue, Thrombin) fassen die Ursachen zusammen.
• Die Atonie (Tonusverlust) ist mit Abstand die häufigste Ursache.
• Der Bakri-Ballon ist ein etabliertes Verfahren zur intrauterinen Tamponade.
• Die Chitosan-Gaze (z.B. Celox) ist eine weitere, wenn auch Off-Label-Option.
• Die visuelle Schätzung der Blutmenge ist notorisch unzuverlässig und führt meist zu einer Unterschätzung.
• In der Schwangerschaft liegt der Fibrinogenwert physiologisch deutlich höher als außerhalb der Schwangerschaft.
• Ein Abfall auf einen „normalen“ Wert deutet bereits auf einen relevanten Verbrauch hin.
• Viskoelastische Verfahren (ROTEM/TEG) sind Point-of-Care-Tests.
• Sie ermöglichen eine schnelle Beurteilung der Gerinnungsfunktion, insbesondere der Gerinnselfestigkeit und Fibrinogenfunktion.

Diagnostik

Labordiagnostik

• Die viskoelastischen Verfahren (ROTEM/TEG) liefern schnelle Point-of-Care-Aussagen zur Gerinnung.

• Der Blutverlust wird klinisch regelhaft unterschätzt, in Studien um 46 bis 75 %, und umso stärker, je größer der Verlust ist; quantitative Messverfahren sind genauer, haben die Ergebnisse aber nicht durchgängig verbessert.

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (Auswahl)

1. StatPearls: Postpartum Hemorrhage (NCBI Bookshelf)
2. MSD Manual (Profi-Ausgabe): Postpartum Hemorrhage
3. BMC Pregnancy Childbirth 2015: Is accurate and reliable blood loss estimation the crucial step in early detection of postpartum haemorrhage? (PMC, Open Access)
4. DocCheck Flexikon, Postpartale Blutung

Querverweise