Mehrlingsschwangerschaft

Definition

• Eine Mehrlingsschwangerschaft ist die gleichzeitige intrauterine Entwicklung von zwei oder mehr Feten; sie ist mit höheren Risiken verbunden als eine Einlingsschwangerschaft.

Einteilung

Teilungszeitpunkt entscheidet

• Eine sehr frühe Teilung in den ersten drei Tagen führt zu dichorial-diamnioten (DCDA) Zwillingen.
• Die häufigste Form bei monozygoten Zwillingen ist die monochorial-diamniote (MCDA) Konstellation, die bei einer Teilung zwischen dem vierten und achten Tag entsteht.
• Eine späte Teilung zwischen dem achten und 13. Tag resultiert in monochorial-monoamnioten (MCMA) Zwillingen, während eine noch spätere Teilung zu siamesischen Zwillingen führt.

Warum die Eihäute so wichtig sind

• Klinisch entscheidend ist nicht die Zygotie, sondern die Chorionizität, da eine gemeinsame Plazenta vaskuläre Anastomosen und damit spezifische Risiken wie das FFTS bedeutet.
• Spezifische Risiken monochorialer Schwangerschaften sind das fetofetale Transfusionssyndrom (FFTS), TAPS, die selektive Wachstumsrestriktion und die TRAP-Sequenz.
• Der Nachweis unterschiedlicher Geschlechter schließt eine Monochorialität sicher aus.
• Monoamniote Zwillinge haben zusätzlich das hohe Risiko der Nabelschnurverwicklung und -knotung.

• Dizygote Zwillinge entstehen aus zwei befruchteten Eizellen und sind immer dichorial; monozygote Zwillinge entstehen durch Teilung einer befruchteten Eizelle.
• Bei monozygoten Zwillingen bestimmt der Teilungszeitpunkt die Plazentation: in den ersten 72 Stunden dichorial-diamnial, zwischen Tag 4 und 8 monochorial-diamnial, nach dem 8. Tag monochorial-monoamnial.
• Etwa 75 % der monozygoten Schwangerschaften sind monochorial, davon etwa 2 % monoamnial.

Vorkommen & Epidemiologie

Epidemiologie

• Zwillinge machen 2–4 % aller Geburten aus; in den USA waren es 2021 21,3 Zwillingsgeburten pro 1000 Lebendgeburten.
• Die Häufigkeit monozygoter Zwillinge ist mit 3,5–4 pro 1000 Geburten weitgehend konstant; regionale Unterschiede beruhen vor allem auf dizygoten Zwillingen.
• Die Zwillingsrate ist durch höheres mütterliches Alter und assistierte Reproduktion gestiegen.

Ätiopathogenese

Die zwei Wege zum Zwilling

• Dizygote Zwillinge entstehen aus zwei Eizellen und zwei Spermien, wobei Risikofaktoren wie Alter, Familienanamnese und assistierte Reproduktion die Häufigkeit erhöhen und machen die Mehrzahl der Zwillingsschwangerschaften aus.
• Sie sind in Bezug auf die Eihäute immer dichorial und diamniot (DCDA).
• Monozygote Zwillinge entstehen durch die Teilung einer einzigen Zygote; ihre Rate ist weltweit annähernd konstant.

Ätiologie und Risikofaktoren

• Risikofaktoren für dizygote Zwillinge sind geographische Herkunft, schwarze Ethnizität, Multiparität, höheres mütterliches Alter, niedriger sozioökonomischer Status, familiäre Disposition und assistierte Reproduktion.

Klinik

Maternale Risiken

• Zu den häufigsten maternalen Risiken zählen neben Hyperemesis, Anämie und Gestationsdiabetes vor allem hypertensive Schwangerschaftserkrankungen und Präeklampsie.
• Durch den überdehnten Uterus besteht postpartal ein signifikant erhöhtes Risiko für eine postpartale Blutung.
• Weitere Risiken umfassen eine höhere Sectiorate, Thromboembolien und eine hohe psychosoziale Belastung.

Fetale Risiken

• Das Hauptproblem für die Feten ist die Frühgeburtlichkeit, von der die Mehrzahl der Zwillinge betroffen ist, daneben treten häufiger Wachstumsrestriktionen und -diskordanzen auf.
• Fehlbildungen, Nabelschnurkomplikationen und der intrauterine Fruchttod führen zu einer deutlich erhöhten perinatalen Mortalität.

Weitere Fakten aus den Lernfragen

• Dizygote Zwillinge entstehen aus zwei befruchteten Eizellen.
• Sie entwickeln sich immer mit getrennten Plazenten und Fruchthöhlen (dichorial-diamniot).
• Monochoriale Zwillinge entstehen aus einer einzigen Zygote und sind daher genetisch identisch.
• Genetisch identische Zwillinge haben immer das gleiche Geschlecht.
• Dizygote Zwillinge machen die Mehrzahl aller Zwillingsschwangerschaften aus und sind immer dichorial-diamniot (DCDA).
• Die monochorial-diamniote (MCDA) Konstellation ist zwar die häufigste Form bei monozygoten Zwillingen, aber nicht insgesamt.
• Der Teilungszeitpunkt einer monozygoten Zygote bestimmt die Ausprägung der Eihäute.
• Eine sehr frühe Teilung (Tag 1-3) resultiert in einer dichorial-diamnioten Anlage, die sonographisch nicht von dizygoten Zwillingen zu unterscheiden ist.
• Monoamniote Zwillinge teilen sich eine Fruchthöhle, wodurch sich ihre Nabelschnüre frei bewegen können.
• Dies birgt ein hohes Risiko für Verwicklungen und Knotenbildungen, die die fetale Versorgung gefährden können.

Klinik und Komplikationen

• Mütterlich treten häufiger Hyperemesis, Verdünnungsanämie, hypertensive Erkrankungen bis zu 2- bis 3,5-fach, Gestationsdiabetes, vorzeitige Wehen, Blasensprung, Plazentalösung sowie postpartale Atonie und Blutung auf.
• Die perinatale Mortalität ist zwei- bis dreimal höher als bei Einlingen, vor allem durch Frühgeburt, Wachstumsrestriktion, niedriges Geburtsgewicht und intrapartale Hypoxie; Fehlbildungen und Chromosomenstörungen betreffen etwa 2 % der Zwillingsschwangerschaften.
• Spezifisch für monochoriale Zwillinge sind das fetofetale Transfusionssyndrom und die selektive Wachstumsrestriktion, die 10–15 % der monochorialen Schwangerschaften betrifft.
• Monochorial-monoamniale Zwillinge sind selten (etwa 2 % der monochorialen Schwangerschaften); typisch sind Nabelschnurkomplikationen, die in 48–80 % auftreten und mit hoher perinataler Mortalität verbunden sind.

Diagnostik

Chorionizität im Ultraschall

• Das Lambda- oder Twin-Peak-Zeichen, ein dreieckiger Chorionzipfel am Ansatz der Trennmembran, spricht für eine dichoriale Anlage.
• Das T-Zeichen, bei dem die dünne Membran senkrecht auf die Plazenta trifft, ist hingegen ein Hinweis auf eine monochorial-diamniote Anlage.

Typische Bildbefunde

• Sonographie (Dichoriale Zwillinge): Zwischen den beiden Fruchthöhlen zieht eine trennende Membran. An ihrem Ansatz an der Plazenta läuft ein keilförmiger Gewebszapfen in die Membran hinein, sodass dort ein dreieckiges Lambda entsteht; die Membran wirkt dick.

• Die Chorionizität wird früh, innerhalb der ersten 13 Wochen, sonographisch bestimmt; das Lambda-Zeichen ist typisch für dichoriale Schwangerschaften.
• Eine selektive Wachstumsrestriktion wird bei einer Gewichtsdifferenz von mehr als 25 % und einem Feten unter der 10. Perzentile diagnostiziert.

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Weiterführende Literatur (Auswahl)

1. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (2018): Multiple Pregnancy: Epidemiology and Association with Maternal and Perinatal Morbidity (PubMed Central)
2. DocCheck Flexikon, Mehrlingsschwangerschaft

Querverweise