Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Definition

Beim sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) steigern die Nebenschilddrüsen die PTH-Sekretion als Antwort auf Störungen außerhalb der Nebenschilddrüsen, vor allem auf eine Hypokalzämie. Anders als beim primären HPT ist das Serumcalcium meist erniedrigt oder normal; bei etabliertem sHPT kann es auch erhöht sein. Die Drüsen sind zunächst regulär, aber dauerhaft stimuliert und hyperplastisch.

Aus einem lange bestehenden sHPT kann ein tertiärer Hyperparathyreoidismus entstehen: Die PTH-Sekretion wird autonom, also unabhängig vom Serumcalcium.

Einteilung

• Renaler sHPT: häufigste Form, bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung; Teil der Mineral- und Knochenstörung bei chronischer Nierenerkrankung (CKD-MBD).
• Nicht renaler sHPT: Vitamin-D-Mangel bzw. verminderte intestinale Calciumaufnahme (z. B. bei Malabsorption), geringe Calciumzufuhr, vermehrter renaler Calciumverlust oder gehemmte Knochenresorption durch bestimmte Medikamente.
• Tertiärer HPT: autonome PTH-Sekretion nach langjährigem sHPT, typischerweise bei mehrjähriger terminaler Niereninsuffizienz.

Ätiopathogenese

Bei chronischer Nierenerkrankung wirken mehrere Faktoren zusammen:

• verminderte Bildung von Calcitriol (aktives Vitamin D) in der Niere mit Hypokalzämie
• Phosphatretention und Hyperphosphatämie
• erhöhter Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF-23)

Ein sHPT kann sich bereits bei mittelgradiger Nierenerkrankung mit einer eGFR unter 60 ml/min entwickeln, oft noch bevor Calcium oder Phosphat auffällig sind. Durch die ausgeprägte Hyperplasie sinkt die Empfindlichkeit der Drüsen für Calcium, und der Calcium-Sollwert für die Hemmung der PTH-Sekretion steigt.

Bei Vitamin-D-Mangel führt die Hypokalzämie zur PTH-Mehrsekretion. PTH steigert die Calciumaufnahme, -mobilisation und -rückresorption, aber auch die Phosphatausscheidung. Das Calcium kann dadurch normal sein, die Hypophosphatämie stört jedoch die Knochenmineralisation.

Klinik

Der sHPT verläuft lange unauffällig. Bei Niereninsuffizienz können auftreten:

• Osteitis fibrosa cystica mit Knochenschmerzen, Gelenkbeschwerden und pathologischen Frakturen
• spontane Sehnenrupturen
• proximale Muskelschwäche
• extraossäre Verkalkungen von Weichteilen und Gefäßen
• Juckreiz

Die renale Osteodystrophie umfasst einen gesteigerten Knochenumbau (hyperparathyreote Knochenerkrankung), aber auch einen verminderten Umbau (adyname Knochenerkrankung) und eine Osteomalazie. Beim Vitamin-D-Mangel stehen Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Knochenschmerzen und eine erhöhte Frakturneigung im Vordergrund.

Diagnostik

• Laborkonstellation: PTH erhöht, Calcium erniedrigt oder normal. Bei Nierenerkrankung ist das Phosphat erhöht, beim Vitamin-D-Mangel eher erniedrigt; die alkalische Phosphatase ist häufig erhöht.
• Abgrenzung zum primären HPT bei Nierenerkrankung: hohes Phosphat mit niedrigem Calcium spricht für einen sekundären, hohes Calcium mit normalem Phosphat für einen primären HPT.
• Tertiärer HPT: Calcium und Phosphat erhöht, PTH stark erhöht.
• Basislabor: Calcium, Phosphat, intaktes PTH, 25-OH-Vitamin D, alkalische Phosphatase und Nierenfunktion; nach KDIGO 2024 werden diese Werte bei chronischer Nierenerkrankung ab Stadium G3a bestimmt.
• Knochenbiopsie: genaueste Methode, um die Form der renalen Osteodystrophie festzulegen.
• Röntgen: bei langjähriger terminaler Niereninsuffizienz Zeichen der Osteitis fibrosa cystica wie subperiostale Resorptionen und Knochenzysten.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Hyperparathyroidism
2. MSD Manual Professional: Chronic Kidney Disease
3. MSD Manual Professional: Hypercalcemia
4. MSD Manual Professional: Vitamin D Deficiency and Dependency

Querverweise