Primärer Hyperparathyreoidismus

Definition

Der primäre Hyperparathyreoidismus (pHPT) ist eine Überproduktion von Parathormon (PTH) durch eine oder mehrere Nebenschilddrüsen, die von der Calciumkonzentration im Blut weitgehend unabhängig ist. Folgen sind Hyperkalzämie, Hypophosphatämie und vermehrter Knochenabbau. Der pHPT ist wahrscheinlich die häufigste Ursache einer Hyperkalzämie, besonders bei ambulanten Patientinnen und Patienten.

Einteilung

Ursachen (Histologie)

• Solitäres Adenom: histologisch bei etwa 85 % der Betroffenen.
• Hyperplasie von zwei oder mehr Drüsen: etwa 15 %; Mehrdrüsenerkrankung typisch für erbliche Formen.
• Nebenschilddrüsenkarzinom: unter 1 %; meist ausgeprägtere Hyperkalzämie.
• Familiäre Formen: im Rahmen der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 und Typ 2A sowie weiterer erblicher Syndrome.

Vorkommen & Epidemiologie

Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu und ist bei Frauen nach der Menopause höher. Gehäuft tritt der pHPT drei oder mehr Jahrzehnte nach einer Strahlenexposition des Halses auf. Bei multipler endokriner Neoplasie sind beide Geschlechter gleich häufig betroffen, die Erkrankung beginnt früher und betrifft oft mehrere Drüsen.

Ätiopathogenese

PTH erhöht das Serumcalcium über drei Mechanismen:

• vermehrte Calciumrückresorption im distalen Tubulus
• rasche Mobilisierung von Calcium und Phosphat aus dem Knochen
• gesteigerte Bildung von Calcitriol in der Niere und dadurch höhere intestinale Calciumaufnahme

Die vermehrte renale Phosphatausscheidung führt zur Hypophosphatämie. Der dauerhaft gesteigerte Knochenumbau verursacht Osteoporose; bei ausgeprägter Osteoklastenaktivität entsteht die Osteitis fibrosa cystica mit fibröser Umwandlung, Zysten und „braunen Tumoren“. Langdauernde Hyperkalzämie führt zur Hyperkalziurie und damit zu Nierensteinen.

Klinik

Heute wird der pHPT meist als asymptomatische Hyperkalzämie bei einer Routineblutuntersuchung entdeckt. Beschwerden entstehen durch die Hyperkalzämie und ihre Folgen:

• Allgemein und psychisch: chronische Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit, Depression
• Gastrointestinal: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Bauchschmerzen
• Niere: Polyurie, Nykturie und Polydipsie durch gestörte Harnkonzentrierung; Nierensteine, häufig mit Koliken
• Knochen und Muskulatur: Osteoporose, Knochenschmerzen und Frakturen bei Osteitis fibrosa cystica; proximale Muskelschwäche und Muskelatrophie
• Herz: bei schwerer Hyperkalzämie verkürztes QTc-Intervall und Herzrhythmusstörungen

Beim pHPT liegt das Gesamtcalcium selten über 12 mg/dl (3 mmol/l). Werte von 14–15 mg/dl (3,5–3,7 mmol/l) lassen an ein Nebenschilddrüsenkarzinom denken.

Diagnostik

Labor

• Calcium: wiederholt erhöhtes Serumcalcium; das ionisierte Calcium ist fast immer erhöht. Bei veränderten Eiweißwerten ist das ionisierte Calcium aussagekräftiger.
• Intaktes PTH: erhöht oder bei Hyperkalzämie unangemessen hoch-normal. Bei PTH-unabhängigen Hyperkalzämien liegt PTH meist unter 20 pg/ml.
• Phosphat: erniedrigt, besonders bei gleichzeitig erhöhter renaler Phosphatausscheidung.
• Alkalische Phosphatase: bei gesteigertem Knochenumbau häufig erhöht.
• Calcium im Urin: normal oder erhöht.
• Abgrenzung der familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie (FHH): niedrige fraktionelle Calciumausscheidung (unter 1 % bei FHH, 1–4 % beim pHPT), häufig Hypermagnesiämie, früher Beginn, fehlende Beschwerden und Hyperkalzämie ohne Hyperkalziurie bei Angehörigen; ursächlich meist inaktivierende Mutationen im CASR-Gen.
• Bei chronischer Nierenerkrankung: hohes Calcium mit normalem Phosphat spricht für einen primären, hohes Phosphat mit niedrigem Calcium für einen sekundären HPT.

Bildgebung und weitere Untersuchungen

• Knochendichte (DXA): zusätzlich am distalen Radius, da der Knochenverlust beim Hyperparathyreoidismus dort am häufigsten ist.
• Röntgen: bei fortgeschrittener Erkrankung Knochenzysten, inhomogene Schädelkalotte sowie subperiostale Resorptionen an den Fingerphalangen und der distalen Klavikula.
• Nierensonographie: Nachweis von Nierensteinen oder Nephrokalzinose.
• Lokalisationsdiagnostik der Nebenschilddrüsen: hochauflösender Ultraschall, Technetium-99m-Sestamibi-Szintigraphie (auch als SPECT), kontrastverstärkte 4D-CT oder MRT. Sie dient der Lokalisation einer auffälligen Drüse, nicht der Diagnosestellung.
• Hinweis auf erbliche Formen: junges Alter, Mehrdrüsenerkrankung oder weitere endokrine Tumoren; ein HPT vor dem 30. Lebensjahr lässt an eine MEN 1 denken.

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Hyperparathyroidism
2. MSD Manual Professional: Hypercalcemia
3. MSD Manual Professional: Parathyroid Tumors
4. MSD Manual Professional: Osteoporosis
5. MSD Manual Professional: Multiple Endocrine Neoplasia, Type 1 (MEN 1)
6. StatPearls: Primary Hyperparathyroidism

Querverweise