Schilddrüsenkarzinom

Definition

Schilddrüsenkarzinome sind bösartige Tumoren der Schilddrüse. Sie gehen entweder vom Follikelepithel aus (papilläres, follikuläres, onkozytäres, gering differenziertes und anaplastisches Karzinom) oder von den parafollikulären C-Zellen (medulläres Karzinom).

Papilläre und follikuläre Karzinome werden als differenzierte Schilddrüsenkarzinome zusammengefasst: Sie ähneln histologisch normalem Schilddrüsengewebe und bilden weiterhin Thyreoglobulin. Gering differenzierte und anaplastische Karzinome sind aggressiv und bilden weniger Thyreoglobulin. Die nicht-invasive follikuläre Neoplasie mit papillenähnlichen Kernmerkmalen (NIFTP) gilt heute als gutartige Läsion.

Einteilung

Histologische Typen

• Papilläres Karzinom: 80–90 % aller Schilddrüsenkarzinome; Ausbreitung vorwiegend lymphogen.
• Follikuläres Karzinom: seltener; häufiger bei Älteren und in Jodmangelgebieten; hämatogene Ausbreitung mit höherem Risiko für Fernmetastasen.
• Onkozytäres Karzinom (früher Hürthle-Zell-Karzinom): eigene Entität mit mitochondrienreichem Zytoplasma; gekapselt oder breit invasiv.
• Anaplastisches Karzinom: undifferenziert, etwa 1 % der Schilddrüsenkarzinome.
• Medulläres Karzinom: etwa 4 %, aus den Calcitonin bildenden C-Zellen; sporadisch oder erblich.

Vorkommen & Epidemiologie

In Deutschland erkrankten 2022 etwa 4.200 Frauen und 1.800 Männer an Schilddrüsenkrebs. Das mittlere Erkrankungsalter lag bei Frauen bei 51 und bei Männern bei 55 Jahren und ist damit für eine Krebserkrankung relativ niedrig. Der Anstieg der Erkrankungsraten seit 1999 geht fast ausschließlich auf papilläre Karzinome zurück; inzwischen ist ein Plateau erreicht. Die Mehrzahl der Karzinome wird in einem frühen Stadium (UICC I) entdeckt.

Beim papillären Karzinom beträgt das Verhältnis Frauen zu Männern 3:1; die meisten Betroffenen sind zwischen 30 und 60 Jahre alt, familiär gehäuft tritt es bei 3–9 % auf. Das anaplastische Karzinom betrifft überwiegend ältere Menschen. Die Zunahme papillärer Karzinome beruht vor allem auf zufällig entdeckten kleinen Tumoren in der Bildgebung des Halses.

Ätiopathogenese

• Ionisierende Strahlung: gesicherter Risikofaktor; die kindliche Schilddrüse ist besonders strahlenempfindlich (z. B. Aufnahme radioaktiven Jods nach Reaktorunfällen, medizinische Strahlenexposition der Schilddrüse). Tumoren nach Strahlenexposition treten ab etwa 10 Jahren danach auf, das Risiko bleibt 30–40 Jahre erhöht; meist sind sie gutartig. Karzinome nach Strahlenexposition sind häufig multizentrisch, typisch sind Genfusionen.
• Jodmangel und gutartige Schilddrüsenerkrankungen: Struma und Adenome finden sich häufig in der Vorgeschichte.
• Molekulare Veränderungen: BRAF-V600E-Mutation beim papillären Karzinom, RAS-Mutationen beim follikulären Karzinom; beim onkozytären Karzinom ausgedehnter Heterozygotieverlust und mitochondriale DNA-Mutationen.
• Erbliches medulläres Karzinom: Keimbahnmutation des RET-Protoonkogens (autosomal-dominant), isoliert als familiäres medulläres Karzinom oder im Rahmen der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2A und 2B.

Klinik

Die meisten Schilddrüsenkarzinome zeigen sich als symptomloser Knoten, der zufällig bei der Untersuchung oder in der Bildgebung auffällt. Lymphknoten-, Lungen- oder Knochenmetastasen als Erstmanifestation sind selten. Verdächtig sind ein steinharter, fixierter Knoten, Halslymphknotenvergrößerungen und Heiserkeit durch Rekurrensparese.

• Papilläres Karzinom: lymphogene Metastasen in regionären Lymphknoten bei etwa einem Drittel, später auch Lungenmetastasen.
• Follikuläres und breit invasives onkozytäres Karzinom: hämatogene Fernmetastasen, auch außerhalb des Halses.
• Anaplastisches Karzinom: rasche, schmerzhafte Vergrößerung der Schilddrüse.
• Medulläres Karzinom: meist symptomloser Knoten; Metastasen in zervikale und mediastinale Lymphknoten, gelegentlich in Leber, Lunge und Knochen. Durch ektope Bildung weiterer Hormone und Peptide (z. B. ACTH, vasoaktives intestinales Peptid, Serotonin) kann ein ausgeprägtes hormonelles Bild entstehen. Das Serumcalcium bleibt trotz hoher Calcitoninspiegel normal.

Histologie

• Papilläres Karzinom: feine, punktförmige psammomatöse Mikroverkalkungen.
• Onkozytäres Karzinom: Tumorzellen mit mitochondrienreichem, „onkozytärem“ Zytoplasma.
• Medulläres Karzinom: charakteristische Amyloidablagerungen, die sich mit Kongorot anfärben.
• Hilfsuntersuchungen am Punktat oder Gewebe: Immunfärbung auf Thyreoglobulin oder BRAF-V600E-Protein sowie molekulare Analysen.

Diagnostik

• Ultraschall: Malignitätshinweise sind Echoarmut, ausgeprägte Binnenvaskularisation, unregelmäßige Begrenzung, ein Knoten, der höher als breit ist, sowie Mikroverkalkungen (papillär) oder dichte, homogene Verkalkungen (medullär).
• Feinnadelpunktion mit Zytologie: häufigster Weg zur Diagnose, ergänzt durch Immunfärbung und molekulare Tests.
• Calcitonin im Serum: bester Laborparameter für das medulläre Karzinom, bei dem es stark erhöht ist.
• Röntgen oder Ultraschall beim medullären Karzinom: dichte, homogene, konglomerierte Verkalkung im Primärtumor.
• Genetische Diagnostik: Keimbahntestung auf RET-Mutationen bei allen Patienten mit medullärem Karzinom; bei Angehörigen Gentest und Calcitoninbestimmung. Bei erblichen Formen findet sich in 98 % eine RET-Keimbahnmutation; die betroffenen Codons korrelieren mit dem Phänotyp.
• Ausschluss eines Phäochromozytoms bei MEN 2 durch Bestimmung der Plasma-Metanephrine.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Thyroid Cancers
2. MSD Manual Professional: Approach to the Patient With a Thyroid Nodule
3. Zentrum für Krebsregisterdaten (RKI): Schilddrüsenkrebs
4. MSD Manual Professional: Multiple Endocrine Neoplasia, Type 2A (MEN 2A)

Querverweise