Renale tubuläre Azidose

Definition

Die renale tubuläre Azidose (RTA) umfasst Störungen, bei denen die Niere Wasserstoffionen unzureichend ausscheidet oder filtriertes Bicarbonat unzureichend zurückresorbiert. Folge ist eine chronische metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke, meist mit Hyperchlorämie und häufig mit Störungen des Kaliumhaushalts.

Einteilung

Typ 1 (distal)

• Defekt RTA-1: gestörte H⁺-Sekretion am Sammelrohr (α-Schaltzelle).
• Urin-pH bei RTA-1: > 5,5 trotz schwerer Azidose.
• Kalium bei RTA-1: Hypokaliämie.
• Klassische Komplikation RTA-1: Nephrokalzinose, Calciumphosphat-Steine, Osteomalazie.

Typ 2 (proximal)

• Defekt RTA-2: gestörte HCO₃-Reabsorption im proximalen Tubulus.
• Urin-pH bei RTA-2: variabel, < 5,5 bei schwerer Azidose (distal intakt).
• Kalium RTA-2: Hypokaliämie (oft).
• Komplikation/Begleitkrankheit: Fanconi-Syndrom (Glukosurie, Phosphaturie, Aminoazidurie, Urikosurie).

Typ 4 (hyperkaliämisch)

• Kalium RTA-4: Hyperkaliämie.
• Klassische Ursache RTA-4: hyporeninämischer Hypoaldosteronismus bei Diabetes mellitus, Lupus, HIV.

Laborwerte nach Typ

Plasma-Bicarbonat: bei Typ 1 häufig < 15 mmol/l, gelegentlich < 10 mmol/l; bei Typ 2 meist 12–20 mmol/l; bei Typ 4 meist > 17 mmol/l. Typ 3 ist sehr selten (Carboanhydrase-II-Mangel) und gilt als Mischform aus Typ 1 und Typ 2.

Vorkommen & Epidemiologie

Typ 4 ist die häufigste Form; Typ 1 ist selten, Typ 2 sehr selten. Sporadische Fälle von Typ 1 betreffen vor allem Erwachsene (primär fast immer Frauen), familiäre Formen manifestieren sich meist in der Kindheit.

Ätiopathogenese

Ursachen

• Typ 1: Autoimmunerkrankungen mit Hypergammaglobulinämie (besonders Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis), Nephrokalzinose, Markschwammniere, chronische Harnwegsobstruktion, Leberzirrhose, Sichelzellanämie, bestimmte Medikamente; familiäre Formen meist autosomal-dominant
• Typ 2: meist im Rahmen eines Fanconi-Syndroms oder einer Leichtkettennephropathie beim Multiplen Myelom; außerdem Vitamin-D-Mangel, Schwermetalle, Morbus Wilson, Zystinose und bestimmte Medikamente
• Typ 4: Aldosteronmangel oder fehlende Aldosteronwirkung am distalen Tubulus, meist als hyporeninämischer Hypoaldosteronismus bei diabetischer Nephropathie oder chronischer interstitieller Nephritis; außerdem Nebennierenrindeninsuffizienz, Obstruktion, Pseudohypoaldosteronismus und Medikamente, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System beeinflussen

Klinik

Die RTA verläuft oft symptomlos und fällt durch Laborbefunde auf. Bei Typ 1 und 2 kann eine Hypokaliämie Muskelschwäche, Hyporeflexie bis zu Lähmungen verursachen. Typ 1 führt durch Hyperkalziurie, Hypozitraturie und alkalischen Urin zu Nephrokalzinose und Nierensteinen; eine chronische Nierenkrankheit ist häufig. Knochenschmerzen und Osteomalazie bei Erwachsenen bzw. Rachitis bei Kindern kommen bei Typ 2 und teils bei Typ 1 vor. Typ 2 kann über renale Salz- und Wasserverluste zu Volumenmangel führen. Typ 4 ist meist mild; eine schwere Hyperkaliämie kann Herzrhythmusstörungen oder Lähmungen auslösen.

Diagnostik

• Verdacht bei jeder unklaren metabolischen Azidose mit normaler Anionenlücke sowie bei unklarer Hypo- oder Hyperkaliämie
• Blutgasanalyse zur Bestätigung der metabolischen Azidose und zum Ausschluss einer respiratorischen Alkalose mit kompensatorischer Azidose
• Serumelektrolyte, Kreatinin, Harnstoff und Urin-pH bei allen Betroffenen
• Urin-Anionenlücke (Natrium + Kalium − Chlorid im Urin): bei extrarenalen Verlusten (meist Darm) deutlich negativ (etwa −30 bis −50 mmol/l), bei renalem Bicarbonatverlust bzw. RTA positiv
• Typ 1: Urin-pH bleibt während einer systemischen Azidose > 5,5; gesunde Nieren senken den Urin-pH innerhalb von 6 Stunden einer Azidose auf < 5,2 (ggf. Säurebelastungstest)
• Typ 2: unter Bicarbonatbelastung steigt der Urin-pH über 7,5 und die fraktionelle Bicarbonatausscheidung liegt über 15 %
• Typ 4: passende Grunderkrankung, chronisch erhöhtes Kalium, normales oder leicht erniedrigtes Bicarbonat; meist niedrige Plasma-Reninaktivität und niedriges Aldosteron bei normalem Cortisol

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Renal Tubular Acidosis
2. MSD Manual Professional: Metabolic Acidosis

Querverweise