Akute interstitielle Nephritis

Definition

Die akute interstitielle Nephritis (akute tubulointerstitielle Nephritis) ist eine Entzündung des Niereninterstitiums mit entzündlichem Infiltrat und Ödem, die sich über Tage bis Monate entwickelt und die Tubuli mitschädigt. Sie führt zu einer akuten Nierenschädigung; schwere oder spät erkannte Verläufe können in eine chronische Nierenkrankheit übergehen.

Ätiopathogenese

Mehr als 95 % der Fälle gehen auf eine allergische Reaktion auf Medikamente oder auf Infektionen zurück; über 120 Medikamente wurden als Auslöser beschrieben.

• Allergische Reaktion auf Medikamente: am häufigsten Beta-Laktame, außerdem andere Antiinfektiva, NSAR, Säureblocker, Antiepileptika, harntreibende Mittel und weitere
• Infektionen: Bakterien (z. B. Streptokokken, Staphylokokken, Legionellen, Leptospiren, Mykoplasmen, Mykobakterien), Viren (Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Hantavirus, HIV, Polyomavirus), Toxoplasmen und Pilze
• Immunologisch: Sarkoidose, Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes, IgG4-assoziierte Erkrankung, Anti-TBM-Antikörper, tubulointerstitielle Nephritis mit Uveitis (TINU-Syndrom)
• Weitere: Hyperurikosurie, Tumorlysesyndrom, Ethylenglykol, Infiltration bei Lymphom oder Myelom

Klinik

Die Beschwerden sind oft unspezifisch oder fehlen, bis Zeichen der Nierenschädigung auftreten. Viele Betroffene haben durch die gestörte Konzentrierfähigkeit Polyurie und Nykturie. Bei medikamentöser Ursache beginnen die Symptome einige Wochen nach der ersten Exposition oder schon 3–5 Tage nach erneuter Exposition; die Latenz reicht von einem Tag bis zu 18 Monaten.

Fieber und ein urtikarielles oder makulopapulöses Exanthem sind typische Frühzeichen der medikamentösen Form; die klassische Trias aus Fieber, Exanthem und Eosinophilie findet sich aber bei weniger als 10 %. Bauch- oder Flankenschmerzen, Gewichtsverlust und beidseits vergrößerte Nieren (interstitielles Ödem) kommen vor. Ödeme und Hypertonie sind ohne fortgeschrittenes Nierenversagen ungewöhnlich.

Histologie

Die Glomeruli sind meist unauffällig. Früh zeigt sich ein interstitielles Ödem, gefolgt von einem Infiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen, eosinophilen und einzelnen neutrophilen Granulozyten. In schweren Fällen dringen Entzündungszellen in das Tubulusepithel ein (Tubulitis). Granulome kommen bei bestimmten Medikamenten, Mykobakterien und Pilzen vor; nicht verkäsende Granulome sprechen für eine Sarkoidose, ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat mit storiformer Fibrose für eine IgG4-assoziierte Nephritis.

Diagnostik

• Anamnese: zeitlicher Zusammenhang mit einem neu eingenommenen Medikament, Infektionen, Systemerkrankungen
• Urin: aktives Sediment mit Leukozyten, Leukozytenzylindern und Erythrozyten bei negativer Kultur (sterile Leukozyturie); ausgeprägte Hämaturie und dysmorphe Erythrozyten sind ungewöhnlich. Die Proteinurie ist meist gering (< 1 g/Tag), bei NSAR-bedingten Formen mit glomerulärer Beteiligung auch nephrotisch. Eosinophile im Urin sind weder beweisend noch ausschließend.
• Blut: Kreatininanstieg; Zeichen der Tubulusfunktionsstörung wie Hypokaliämie und metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke; erhöhtes IgG bzw. IgG4 und niedriges Komplement bei IgG4-assoziierter oder hypokomplementämischer interstitieller Nephritis
• Bildgebung: Sonographie mit vergrößerten, echoreichen Nieren; eine Szintigraphie mit Gallium-67 oder markierten Leukozyten kann eine Anreicherung zeigen, ein negativer Befund schließt die Erkrankung aber nicht aus.
• Nierenbiopsie: sichert die Diagnose, besonders bei unklarem Bild oder fortschreitender Nierenschädigung

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Tubulointerstitial Nephritis

Querverweise