Diabetische Nephropathie

Definition

Die diabetische Nephropathie (diabetische Nierenerkrankung, diabetic kidney disease) ist eine glomeruläre Sklerose und Fibrose infolge der metabolischen und hämodynamischen Veränderungen bei Diabetes mellitus. Sie zeigt sich als langsam zunehmende Albuminurie mit sich verschlechternder Hypertonie und fortschreitender chronischer Nierenkrankheit.

Vorkommen & Epidemiologie

Die diabetische Nephropathie ist weltweit die häufigste Ursache des Nierenversagens und bei Erwachsenen die häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms. Da ein Typ-2-Diabetes oft jahrelang unerkannt bleibt, kann die Nephropathie schon bei Diagnosestellung bestehen; etwa 25 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes haben 10 Jahre nach der Diagnose eine Mikroalbuminurie.

Ätiopathogenese

Risikofaktoren und Pathogenese

Risikofaktoren sind Dauer und Ausmaß der Hyperglykämie, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Rauchen, familiäre Belastung sowie genetische Faktoren, etwa Polymorphismen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems oder eine geringere Glomerulumzahl.

Am Anfang steht eine Mikroangiopathie. Glykierung glomerulärer Proteine, Zytokine wie TGF-β, Vermehrung der Mesangiumzellen und -matrix sowie veränderte glomeruläre Hämodynamik führen zur Verdickung der Basalmembran und zur Sklerose. Frühe funktionelle Auffälligkeit ist die glomeruläre Hyperfiltration.

Klinik

Typischer Verlauf über Jahre: glomeruläre Hyperfiltration, dann mäßig erhöhte Albuminurie (30–300 mg/24 h, früher Mikroalbuminurie), später stark erhöhte Albuminurie (> 300 mg/24 h) und oft ein nephrotisches Syndrom, dem nach einigen Jahren die Niereninsuffizienz folgt. Frühe Stadien sind symptomlos; die anhaltende Mikroalbuminurie ist das früheste Warnzeichen.

Im Verlauf entwickeln die meisten Betroffenen eine Hypertonie und Ödeme. Urämiesymptome treten oft schon bei höherer GFR auf als bei anderen Nierenkrankheiten. Begleitend kommen Papillennekrosen, eine renale tubuläre Azidose Typ 4 und Harnwegsinfektionen gehäuft vor.

Histologie

Verdickte glomeruläre Basalmembran, diffuse oder noduläre interkapilläre Glomerulosklerose (noduläre Form als Kimmelstiel-Wilson-Läsion bezeichnet), ausgeprägte Hyalinose der afferenten und efferenten Arteriolen sowie interstitielle Fibrose und Tubulusatrophie. Das Ausmaß der Mesangiumexpansion korreliert mit dem Fortschreiten zum Nierenversagen.

Diagnostik

• Albumin-Kreatinin-Quotient im Spontanurin, möglichst vormittags: ein Wert ≥ 30 mg/g in mindestens 2 von 3 Proben innerhalb von 3–6 Monaten zeigt eine mäßig erhöhte Albuminurie an, sofern Infekt oder körperliche Belastung als Ursache ausgeschlossen sind.
• Ist der Urinstreifen bereits proteinpositiv, liegt meist schon eine stark erhöhte Albuminurie vor.
• eGFR und Urinsediment; die Nieren sind sonographisch meist normal groß oder vergrößert.
• Eine diabetische Retinopathie stützt die Diagnose als Zeichen der Mikroangiopathie.

Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. An eine andere Nierenerkrankung ist zu denken bei kurzer Diabetesdauer mit starker Proteinurie, fehlender Retinopathie, rasch einsetzender großer Proteinurie, Makrohämaturie, Erythrozytenzylindern, raschem GFR-Abfall oder kleinen Nieren; dann klärt eine Nierenbiopsie.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Diabetic Nephropathy
2. MSD Manual Professional: Evaluation of the Patient With Renal Issues

Querverweise