Harnwegsinfektion und Zystitis

Definition

Eine Harnwegsinfektion (HWI) ist eine meist bakterielle Infektion der Harnwege. Die Zystitis ist die Infektion der Harnblase (untere Harnwege), die Pyelonephritis die Infektion des Nierenparenchyms (obere Harnwege). Von einer asymptomatischen Bakteriurie spricht man, wenn die Urinkultur die Kriterien einer HWI erfüllt, aber keine Beschwerden bestehen.

Einteilung

Unkomplizierte Harnwegsinfektion

• Nach der deutschen S3-Leitlinie gilt eine HWI als unkompliziert, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine HWI oder gravierende Komplikationen begünstigen.
• Eine untere HWI (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die akuten Beschwerden nur auf den unteren Harntrakt beziehen, z. B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen, imperativer Harndrang, Pollakisurie und Schmerzen oberhalb der Symphyse.
• Für eine obere HWI (Pyelonephritis) sprechen zusätzlich Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (> 38 °C).
• Die Leitlinie unterscheidet Patientengruppen: Frauen vor der Menopause ohne relevante Begleiterkrankungen (Standardgruppe), Schwangere, Frauen nach der Menopause, jüngere Männer, Menschen mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage sowie geriatrische Patientinnen und Patienten.

Komplizierte Harnwegsinfektion

• Als kompliziert gelten HWI, wenn relevante funktionelle oder anatomische Anomalien des Harntrakts, relevante Nierenfunktionsstörungen oder relevante Begleiterkrankungen vorliegen, die eine HWI oder gravierende Komplikationen begünstigen.
• Diabetes mellitus: Bei stabiler Stoffwechsellage ohne weitere komplizierende Faktoren gilt die HWI als unkompliziert, bei instabiler Stoffwechsellage oder manifesten diabetischen Spätkomplikationen als kompliziert.
• Männer: HWI bei jüngeren Männern ohne Begleiterkrankungen werden in der Regel als kompliziert eingeschätzt, weil die Prostata mitbetroffen sein kann.
• Internationale Einteilungen (z. B. der amerikanischen Infektiologen) grenzen anders ab: unkompliziert ist dort die auf die Blase begrenzte, fieberfreie Infektion; als kompliziert gelten Pyelonephritis, fieberhafte oder bakteriämische HWI, katheterassoziierte HWI und Prostatitis.

Vorkommen & Epidemiologie

Frauen sind deutlich häufiger betroffen: Etwa 40–50 % der Frauen haben im Leben mindestens eine HWI, aber nur etwa 5–12 % der Männer. Bei Männern nimmt die Häufigkeit mit dem Alter zu, vor allem durch eine Blasenentleerungsstörung bei Prostatavergrößerung. HWI gehören zu den häufigen im Krankenhaus erworbenen Infektionen.

Ätiopathogenese

Meist steigen Darmbakterien über die Harnröhre in die Blase auf; hämatogene Infektionen sind selten. Bei anatomisch normalen Harnwegen verursachen Escherichia coli-Stämme mit speziellen Haftfaktoren etwa 80 % der Fälle. Weitere Erreger sind Klebsiellen, Proteus mirabilis, gelegentlich Pseudomonas aeruginosa sowie Staphylococcus saprophyticus (etwa 10–15 %). Enterokokken und B-Streptokokken sind bei unkomplizierter Zystitis oft Kontaminanten.

• Allgemeine Risikofaktoren: frühere HWI, Blasenkatheter und Instrumentierung, anatomische Veränderungen (Strikturen, Divertikel), Nierensteine, neurogene Blasenentleerungsstörungen, Inkontinenz, Immunsuppression, Schwangerschaft
• Bei Frauen: Geschlechtsverkehr, Diaphragma und Spermizide, neuer Sexualpartner, HWI bei weiblichen Verwandten ersten Grades, erste HWI in jungem Alter
• Bei Männern: Prostatavergrößerung mit Abflussbehinderung, andere Obstruktionen (Prostatakarzinom, Harnröhrenstriktur), Prostatitis

Klinik

Die Zystitis beginnt meist plötzlich mit häufigem Wasserlassen kleiner Mengen (Pollakisurie), imperativem Harndrang und Brennen beim Wasserlassen (Dysurie). Häufig bestehen Nykturie, suprapubische Schmerzen und Rückenschmerzen; der Urin ist oft trüb, eine Mikrohämaturie ist möglich, eine Makrohämaturie selten. Leichtes Fieber kann auftreten.

Ältere Menschen und Personen mit neurogener Blase oder Dauerkatheter zeigen mitunter nur Verwirrtheit oder eine Sepsis ohne Harnwegsbeschwerden. Bei Männern weisen Schmerzen oder Druck im Damm auf eine Prostatitis hin. Hohes Fieber, Schüttelfrost und Flankenschmerz sprechen für eine Beteiligung der Niere.

Diagnostik

• Uringewinnung: Mittelstrahlurin nach Reinigung der Harnröhrenöffnung; bei älteren Frauen oder vaginalem Ausfluss bzw. Blutung ggf. Katheterurin. Untersuchung innerhalb von 2 Stunden, sonst Kühlung; viele Plattenepithelien sprechen für Kontamination.
• Urinteststreifen: positives Nitrit ist sehr spezifisch, aber wenig sensitiv; die Leukozytenesterase ist spezifisch für > 10 Leukozyten/µl und recht sensitiv.
• Mikroskopie: Leukozyturie ab ≥ 8 Leukozyten/µl im unzentrifugierten Urin (entspricht 2–5 pro Gesichtsfeld im Sediment); Bakterien ohne Leukozyturie sprechen meist für Kontamination.
• Urinkultur: besonders aussagekräftig u. a. bei Schwangeren, Männern, Kindern, Verdacht auf Pyelonephritis oder Sepsis, Harnwegsanomalien, Immunsuppression und rezidivierenden HWI (≥ 3 pro Jahr).

Kulturkriterien: Bei symptomatischen Patientinnen und Patienten gelten in der Regel > 10⁴ koloniebildende Einheiten (KBE)/ml als relevant. Für eine asymptomatische Bakteriurie werden > 10⁵ KBE/ml desselben Erregers gefordert (bei Frauen in zwei aufeinanderfolgenden Mittelstrahlproben, bei Männern in einer), im Katheterurin > 10² KBE/ml. Im Blasenpunktionsurin ist jedes Bakterienwachstum relevant.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Bacterial Urinary Tract Infections
2. AWMF-Leitlinienregister 043-044: Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen (S3, Kurzfassung 2024)

Querverweise