Chronische Nierenkrankheit (chronische Niereninsuffizienz)

Definition

Die chronische Nierenkrankheit (chronic kidney disease, CKD; chronische Niereninsuffizienz) ist eine über mindestens 3 Monate bestehende Störung von Nierenstruktur oder Nierenfunktion. Sicherster Hinweis ist eine eGFR < 60 ml/min/1,73 m² über ≥ 3 Monate; bei normaler GFR genügen anhaltende Schädigungszeichen wie Albuminurie, ein auffälliges Urinsediment oder strukturelle bzw. erbliche Nierenerkrankungen in der Bildgebung oder Histologie. Die Erkrankung schreitet meist langsam fort und kann im Endstadium zum Nierenversagen führen.

Einteilung

GFR- und Albuminurie-Kategorien

Die Stadieneinteilung kombiniert die GFR-Kategorie (G) mit der Albuminurie-Kategorie (A):

• G1: GFR ≥ 90 ml/min/1,73 m² mit Schädigungszeichen
• G2: 60–89 ml/min/1,73 m²
• G3a: 45–59 ml/min/1,73 m²
• G3b: 30–44 ml/min/1,73 m²
• G4: 15–29 ml/min/1,73 m²
• G5: < 15 ml/min/1,73 m² (Nierenversagen)
• A1: Albuminausscheidung < 30 mg/24 h (normal bis leicht erhöht)
• A2: 30–300 mg/24 h (mäßig erhöht, früher Mikroalbuminurie)
• A3: > 300 mg/24 h (stark erhöht)

Vorkommen & Epidemiologie

Die CKD ist häufig: In den USA lag die Prävalenz (eGFR < 60 ml/min/1,73 m² oder Albumin-Kreatinin-Quotient ≥ 30 mg/g) bei Erwachsenen zuletzt bei etwa 14 %. Häufigste Ursachen sind die diabetische Nephropathie und die hypertensive Nephrosklerose, gefolgt von primären und sekundären Glomerulopathien.

Ätiopathogenese

Ursachen und Pathophysiologie

Weitere Ursachen sind chronische tubulointerstitielle Nephritiden, erbliche Erkrankungen (polyzystische Nierenerkrankung, Alport-Syndrom), chronische Harnwegsobstruktion und vesikoureteraler Reflux sowie Nierenarterienstenosen. Das metabolische Syndrom mit Hypertonie und Typ-2-Diabetes gewinnt an Bedeutung.

Pathophysiologisch kompensieren die verbliebenen Nephrone zunächst den Funktionsverlust, sodass lange kaum Auffälligkeiten bestehen. Früh geht die Konzentrierfähigkeit verloren, später die Ausscheidung von Phosphat, Säure und Kalium. Verminderte Calcitriolbildung und Phosphatretention führen zum sekundären Hyperparathyreoidismus und zur renalen Osteopathie; ein Erythropoetinmangel verursacht die renale Anämie.

Klinik

Frühe Stadien verlaufen meist symptomlos. Häufig besteht eine Nykturie, vor allem durch die nachlassende Konzentrierfähigkeit. Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und nachlassende Konzentration sind oft die ersten Urämiezeichen.

• Fortgeschrittene CKD (eGFR < 15 ml/min/1,73 m²): Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Stomatitis, unangenehmer Geschmack, Pruritus, gelblich-braune trockene Haut, Muskelzuckungen und -krämpfe, Restless-Legs-Syndrom, periphere Neuropathie, Krampfanfälle
• Kardiovaskulär: Hypertonie bei > 80 % in fortgeschrittenen Stadien, Herzinsuffizienz mit Ödemen und Dyspnoe, Perikarditis
• Hämatologisch und metabolisch: normochrome, normozytäre Anämie ab Stadium G3, metabolische Azidose, Hyperkaliämie, Störungen des Calcium-Phosphat-Haushalts, Mangelernährung

Diagnostik

• eGFR aus Kreatinin (CKD-EPI-2021-Gleichung, ohne Ethnie-Faktor), idealerweise kombiniert mit Cystatin C; Cystatin C ist besonders hilfreich bei ungewöhnlicher Muskelmasse
• Urin: Albumin-Kreatinin- bzw. Protein-Kreatinin-Quotient im Spontanurin, Urinsediment; breite und wachsartige Zylinder sind bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz häufig
• Blut: Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Calcium, Phosphat, Parathormon, Blutbild, Blutgase (Bicarbonat meist 15–20 mmol/l bei mäßiger Azidose)
• Sonographie: meist verkleinerte Nieren (< 10 cm) mit verschmälertem, echoreichem Parenchym; normal große oder vergrößerte Nieren u. a. bei diabetischer Nephropathie, polyzystischer Nierenerkrankung, Amyloidose oder Myelom
• Nierenbiopsie zur Klärung der Ursache, nicht bei kleinen, vernarbten Nieren

Wichtig ist die Abgrenzung von einer akuten Nierenschädigung: Für eine CKD sprechen eine länger bekannte eingeschränkte Nierenfunktion, kleine Nieren, subperiostale Erosionen im Röntgenbild sowie chronische Beschwerden wie Pruritus, Nykturie und Hypertonie.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Chronic Kidney Disease
2. MSD Manual Professional: Evaluation of the Patient With Renal Issues
3. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline: Evaluation of Chronic Kidney Disease (CKD)

Querverweise