Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)

Definition

Bei der Nebennierenrindeninsuffizienz bildet die Nebennierenrinde zu wenig Hormone.

• Primäre Form (Morbus Addison): Die Nebennierenrinde selbst ist zerstört; es fehlen Cortisol und Aldosteron. Das ACTH ist kompensatorisch erhöht.
• Sekundäre Form: ACTH-Mangel bei Erkrankungen der Hypophyse; es fehlt vor allem Cortisol, das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System bleibt intakt.
• Tertiäre Form: unzureichende Stimulation der Hypophyse durch den Hypothalamus; klinisch wie die sekundäre Form.

Die Nebennierenkrise (Addison-Krise) ist die akute, lebensbedrohliche Dekompensation mit Kreislaufversagen.

Vorkommen & Epidemiologie

Die Prävalenz des Morbus Addison ist in Europa am höchsten (10–22 pro 100.000 Menschen) und in Asien niedriger. Die Erkrankung kommt in allen Altersgruppen vor und betrifft beide Geschlechter etwa gleich häufig. Häufig wird sie erst unter körperlichem Stress, bei Infektionen oder nach Verletzungen klinisch manifest.

Ätiopathogenese

Ursachen

Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz:

• Autoimmunadrenalitis: in Europa und den USA die mit Abstand häufigste Ursache; oft zusammen mit Diabetes mellitus oder Hypothyreose im Rahmen eines polyglandulären Autoimmunsyndroms.
• Granulomatöse Zerstörung: Tuberkulose, Histoplasmose.
• Weitere Ursachen: Metastasen und andere Tumoren, Amyloidose, Einblutung, entzündliche Nekrose; bestimmte Substanzen, die die Cortisolsynthese hemmen.
• Bei Kindern: am häufigsten das adrenogenitale Syndrom (kongenitale Nebennierenhyperplasie); seltener die Adrenoleukodystrophie.

Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz:

• Hypophyseninsuffizienz durch Hypophysentumoren und andere Tumoren (z. B. Kraniopharyngeom), Granulome, selten Infektion oder Trauma
• isolierter ACTH-Mangel
• glukokortikoid-induzierte Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, möglich nach mehr als vier Wochen Einnahme und bis zu einem Jahr nach deren Ende anhaltend

Pathophysiologie

• Aldosteronmangel: vermehrte Natrium- und verminderte Kaliumausscheidung führen zu Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Dehydratation, Hypovolämie, Azidose und Hypotonie bis zum Kreislaufversagen.
• Cortisolmangel: trägt zur Hypotonie bei, führt zu verminderter Glukoneogenese mit Hypoglykämie, zu Schwäche und zu geringer Belastbarkeit bei Infektion, Trauma und Stress.
• Hyperpigmentierung: Durch den Cortisolmangel steigen ACTH und Beta-Lipotropin, die melanozytenstimulierend wirken. Bei sekundärer Insuffizienz fehlt die Hyperpigmentierung.
• Sekundäre Form: Elektrolyte meist normal oder nur leicht verändert; eine Hyponatriämie ist dann meist eine Verdünnungshyponatriämie durch vermehrte Vasopressinsekretion.

Polyglanduläre Autoimmunsyndrome

• Autoimmunes polyglanduläres Syndrom Typ 1 (APECED): Mutationen im AIRE-Gen, autosomal-rezessiv vererbt, Beginn meist im Kindesalter; definiert durch mindestens zwei von drei Komponenten: chronische mukokutane Candidiasis, Hypoparathyreoidismus und Nebennierenrindeninsuffizienz.
• Autoimmunes polyglanduläres Syndrom Typ 2 (Schmidt-Syndrom): meist im Erwachsenenalter, bei Frauen etwa dreimal häufiger; typisch ist die Kombination von Nebennierenrindeninsuffizienz mit Hypo- oder Hyperthyreose und Typ-1-Diabetes.

Klinik

Chronische Insuffizienz

• Frühsymptome: Schwäche, Müdigkeit und orthostatische Hypotonie.
• Hyperpigmentierung (nur primär): diffuse Bräunung sonnenexponierter und weniger auch nicht exponierter Haut, betont an Druckstellen, Hautfalten, Handlinien, Narben und Streckseiten; schwarze Sommersprossen an Stirn, Gesicht, Hals und Schultern; bläulich-schwarze Flecken an Brustwarzenhöfen und Schleimhäuten von Lippen, Mund, Rektum und Vagina. Manche Betroffene haben zusätzlich eine Vitiligo.
• Gastrointestinal: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall.
• Weitere Zeichen: Kälteintoleranz, Schwindel und Synkopen; in späteren Stadien Gewichtsverlust, Dehydratation und Hypotonie.
• Wegen des schleichenden Beginns und der unspezifischen Frühsymptome wird die Erkrankung anfangs oft verkannt.
• Sekundäre Form: keine Hyperpigmentierung, weniger Hypovolämie; bei Hypophyseninsuffizienz zusätzlich Zeichen der Hypothyreose und des Hypogonadismus, mitunter Hypoglykämie.

Nebennierenkrise

• ausgeprägte Schwäche
• starke Schmerzen im Bauch, im unteren Rücken oder in den Beinen
• peripheres Kreislaufversagen (Schock)
• akutes Nierenversagen mit Azotämie
• Körpertemperatur erniedrigt oder – besonders bei auslösender Infektion – hohes Fieber

Auslöser sind vor allem akute Infektionen, außerdem Trauma, die Phase nach größeren Eingriffen und Natriumverlust durch starkes Schwitzen. Bei teilweisem Verlust der Nebennierenfunktion können Schock und Fieber unter Belastung die einzigen Zeichen sein.

Diagnostik

Hinweise im Routinelabor (primäre Form)

• Natrium unter 135 mmol/l, Kalium über 5 mmol/l, Natrium-Kalium-Quotient unter 30:1
• Nüchternglukose erniedrigt (unter 2,8 mmol/l), Bicarbonat erniedrigt, Harnstoff erhöht
• Hämatokrit erhöht, Leukozyten erniedrigt, relative Lymphozytose, Eosinophilie

Hormondiagnostik und Bildgebung

• Morgendliches Serumcortisol und Plasma-ACTH: ACTH ab 50 pg/ml (11 pmol/l) bei Cortisol unter 5 µg/dl (138 nmol/l) beweist eine primäre Insuffizienz. Niedriges ACTH (unter 5 pg/ml bzw. 1,1 pmol/l) bei niedrigem Cortisol spricht für eine sekundäre Insuffizienz. Ein sehr niedriges Cortisol ist auch bei normalem ACTH abklärungsbedürftig.
• ACTH-Stimulationstest: Cortisol vor sowie 30 und 60 Minuten nach synthetischem ACTH. Ein Spitzenwert unter 18 µg/dl (500 nmol/l) macht eine Insuffizienz wahrscheinlich; der genaue Grenzwert hängt vom Testverfahren ab. Bei frischem ACTH-Mangel kann der Test in den ersten 2–4 Wochen noch normal ausfallen, weil die Nebennieren noch nicht atrophiert sind.
• Primär oder sekundär: Beim verlängerten ACTH-Test steigt das Cortisol bei sekundärer bzw. tertiärer Insuffizienz über 24 Stunden weiter an, bei primärer nicht. Zur Prüfung der Hypophysen-Nebennieren-Achse dienen außerdem der Glukagon-Test und Hypoglykämie-Provokationstests.
• Bei primärer Form: Aldosteron erniedrigt, Renin erhöht; Nebennierenautoantikörper (21-Hydroxylase) bei autoimmuner Genese anfangs oft positiv.
• Bildgebung: Röntgen-Thorax bei Verdacht auf Tuberkulose; CT oder MRT der Nebennieren – atrophisch bei Autoimmunadrenalitis, anfangs vergrößert und häufig verkalkt bei Tuberkulose und anderen Granulomen, Einblutungen meist gut sichtbar. Beidseitige Hyperplasie bei Kindern und jungen Erwachsenen spricht für einen Enzymdefekt. Bei sekundärer Form MRT oder CT der Sellaregion.

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Primary Adrenal Insufficiency (Addison Disease)
2. MSD Manual Professional: Secondary Adrenal Insufficiency
3. MSD Manual Professional: Generalized Hypopituitarism
4. Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2016: Diagnosis of Primary Adrenal Insufficiency (PMC)
5. MSD Manual Professional: Polyglandular Deficiency Syndromes

Querverweise