Osteoporose

Definition

Die Osteoporose ist eine fortschreitende metabolische Knochenerkrankung mit verminderter Knochenmineraldichte und gestörter Mikroarchitektur des Knochens. Die erhöhte Knochenbrüchigkeit führt zu Fragilitätsfrakturen – Brüchen bei geringer oder nicht erkennbarer Krafteinwirkung, etwa bei einem Sturz aus dem Stand oder aus dem Bett. Die Diagnose stützt sich auf die Knochendichtemessung (DXA) oder auf den Nachweis einer Fragilitätsfraktur, unabhängig vom Messwert.

Einteilung nach WHO (DXA)

• Normal: T-Score ≥ -1,0.
• Osteopenie: T-Score -1,0 bis -2,5.
• Osteoporose: T-Score ≤ -2,5 an LWS, Schenkelhals oder Total-Hüfte.
• Manifeste Osteoporose: T-Score ≤ -2,5 + Low-Trauma-Fraktur.
• Z-Score: bei Männern < 50 J. und Prä-Menopause genutzt.

Einteilung

• Primäre Osteoporose: ohne erkennbare Ursache; macht fast alle Fälle aus, vor allem bei Frauen nach der Menopause und bei älteren Männern. Als idiopathisch gilt sie bei Kindern, Jugendlichen, prämenopausalen Frauen und Männern unter 50 Jahren mit normaler Gonadenfunktion ohne sekundäre Ursache.
• Sekundäre Osteoporose: bis zu 30 % der Fälle bei postmenopausalen Frauen, über 50 % bei prämenopausalen Frauen und etwa 50–80 % bei Männern.
• Ursachen der sekundären Osteoporose: endokrin (Cushing-Syndrom, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie, Diabetes mellitus); chronische Nieren- und Lebererkrankungen; Malabsorption und Zöliakie; rheumatoide Arthritis; COPD; multiples Myelom und andere Tumoren; Immobilisation; Hyperkalziurie, Hypophosphatasie, chronische Hypophosphatämie, Vitamin-D-Mangel; glukokortikoid-induzierte und andere arzneimittel-induzierte Formen; Alkohol und Rauchen.

Vorkommen & Epidemiologie

Die maximale Knochenmasse wird bei Frauen und Männern um das 30. Lebensjahr erreicht; Männer haben eine höhere Knochenmasse. Danach bleibt sie etwa zehn Jahre stabil. Mit der Menopause beschleunigt sich der Knochenverlust bei Frauen auf etwa 2 % pro Jahr für etwa zehn Jahre. Wirbelkörperkompressionsfrakturen sind die häufigsten osteoporotischen Frakturen; etwa zwei Drittel verlaufen ohne Symptome.

Ätiopathogenese

Normalerweise halten sich Knochenaufbau durch Osteoblasten und Knochenabbau durch Osteoklasten die Waage; reguliert werden sie unter anderem durch Parathormon, Calcitonin, Östrogen, Vitamin D und Zytokine. Bei der Osteoporose überwiegt meist der Abbau: Zytokine wie RANKL fördern die Reifung aktiver Osteoklasten, während Zahl und Aktivität der Osteoblasten mit dem Alter abnehmen, teils vermittelt durch vermehrtes Sklerostin. Kortikalis und Trabekel werden dünner; der trabekuläre Knochen verliert wegen seines höheren Umsatzes schneller an Substanz.

Risikofaktoren: Gonadeninsuffizienz, niedriger Body-Mass-Index, Immobilisation und Bewegungsmangel, geringe Zufuhr von Calcium, Phosphat, Magnesium und Vitamin D, Rauchen, Alkohol, familiäre Belastung (besonders Hüftfraktur eines Elternteils) und eine bereits erlittene Fragilitätsfraktur.

Klinik

Ohne Fraktur verursacht die Osteoporose keine Beschwerden.

• Typische Frakturorte: Wirbelkörper der Brust- und Lendenwirbelsäule, Schenkelhals, Trochanter major, distaler Radius, außerdem proximaler Humerus und Becken. Frakturen von Nase, Rippen, Klavikula, Patella und Mittelfußknochen gelten nicht als osteoporosetypisch.
• Symptomatische Wirbelkörperfraktur: akut einsetzender, meist nicht ausstrahlender Schmerz, verstärkt bei Belastung, mit lokalem Klopfschmerz; er bessert sich typischerweise nach etwa einer Woche, Restschmerzen können monatelang bestehen.
• Folgen mehrerer Brustwirbelfrakturen: Rundrücken (Kyphose) mit verstärkter Halslordose, Größenverlust, chronische dumpfe Rückenschmerzen; durch das verkleinerte Thorax- und Bauchvolumen Atemnot und frühes Sättigungsgefühl.

Diagnostik

Knochendichte und Bildgebung

• DXA: Messung an Lendenwirbelsäule und Hüfte; der T-Score vergleicht mit der maximalen Knochenmasse junger Gesunder gleichen Geschlechts. Der Z-Score vergleicht mit Gleichaltrigen und wird bei Kindern, prämenopausalen Frauen und Männern unter 50 Jahren verwendet; ein Z-Score von -2,0 oder darunter gilt als für das Alter erniedrigt und lenkt den Blick auf sekundäre Ursachen. Der distale Radius wird gemessen, wenn Wirbelsäule oder Hüfte nicht beurteilbar sind (z. B. nach Endoprothese), und beim Hyperparathyreoidismus. Ausgeprägte Arthrose kann die Dichte falsch hoch erscheinen lassen.
• Vertebral Fracture Assessment (VFA): Darstellung von Wirbelkörperdeformitäten bei der DXA-Messung; besonders aussagekräftig bei einem Größenverlust von 3 cm oder mehr.
• Röntgen: verminderte Strahlendichte und Trabekelzeichnung reichen zur Diagnose nicht aus, dokumentieren aber Frakturen: Höhenminderung, vermehrte Bikonkavität oder Keilform der Wirbelkörper. Osteoporotische Wirbelfrakturen liegen meist in der mittleren Brustwirbelsäule; Frakturen oberhalb davon lassen an Tumor oder Trauma denken.
• FRAX: schätzt aus Knochendichte und klinischen Risikofaktoren die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine Hüftfraktur und eine osteoporotische Hauptfraktur (Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm, Oberarm).

Labor zur Suche nach sekundären Ursachen

• Calcium, Magnesium und Phosphat im Serum
• 25-OH-Vitamin D
• Leberwerte einschließlich alkalischer Phosphatase (erniedrigt bei Hypophosphatasie)
• intaktes Parathormon (Hyperparathyreoidismus)
• Testosteron bei Männern (Hypogonadismus)
• Calcium und Kreatinin im 24-Stunden-Urin (Hyperkalziurie)
• je nach Klinik TSH und freies T4, freies Cortisol im 24-Stunden-Urin, Blutbild, Serum- und Urin-Eiweißelektrophorese und freie Leichtketten (Myelom), Abklärung von Malabsorption und Zöliakie
• Knochenumbaumarker (C-terminale bzw. N-terminale Telopeptide als Resorptionsmarker): nüchtern morgens bestimmt; erhöhte Werte können ein höheres Frakturrisiko anzeigen
• Knochenbiopsie nur in Ausnahmefällen, z. B. bei jungen Menschen mit ungeklärten Fragilitätsfrakturen oder zur Abgrenzung einer Osteomalazie

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Osteoporosis
2. StatPearls: Osteoporosis in Females
3. StatPearls: Osteoporosis in Males

Querverweise