Nephrolithiasis (Nierensteine)

Definition

Die Nephrolithiasis (Urolithiasis) bezeichnet die Bildung fester Konkremente (Harnsteine) im Nierenhohlsystem oder in den ableitenden Harnwegen. Sie reichen von mikroskopischen Kristallen bis zu mehreren Zentimeter großen Ausgusssteinen, die das gesamte Kelchsystem ausfüllen. Wandert ein Stein in den Harnleiter, verursacht er typischerweise eine Harnleiterkolik.

Einteilung

Steinarten

• Calciumsteine (etwa 85 %; Calciumoxalat 40–80 %, Calciumphosphat 18–24 % aller Steine): kalkhaltig und damit röntgendicht
• Harnsäuresteine (5–10 %): nicht röntgendicht, vor allem bei saurem Urin (pH < 5,5)
• Struvitsteine (Magnesium-Ammonium-Phosphat, 5–15 %): Infektsteine bei ureasebildenden Bakterien wie Proteus oder Klebsiella
• Cystinsteine (1–2 %): nur bei Cystinurie
• Etwa 40 % der Steine sind gemischt zusammengesetzt.

Vorkommen & Epidemiologie

In den USA erkranken jährlich etwa 1–2 % der Erwachsenen an Nierensteinen; bis zum 70. Lebensjahr bilden bis zu 19 % der Männer und 10 % der Frauen mindestens einen Harnstein.

Ätiopathogenese

Ursachen und Pathophysiologie

• Hyperkalziurie: wichtigster Risikofaktor für Calciumsteine (bei 50 % der Männer und 75 % der Frauen mit Calciumsteinen), oft familiär bei normalem Serumcalcium; Urin-Calcium > 6,2 mmol/Tag bei Männern bzw. > 5,0 mmol/Tag bei Frauen
• Hypozitraturie bei etwa 40–50 % der Calciumsteinbildner; Zitrat bindet Calcium im Urin und hemmt normalerweise die Kristallisation
• Weitere Ursachen von Calciumsteinen: renale tubuläre Azidose (über 10 %), primärer Hyperparathyreoidismus (bis 5 %), Hyperoxalurie (primär, ernährungsbedingt oder enteral bei Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Malabsorption), Sarkoidose
• Harnsäuresteine: vor allem bei saurem Urin (pH < 5,5), Gicht, Typ-2-Diabetes
• Struvitsteine (Infektsteine): Harnwegsinfektion mit ureasebildenden Bakterien wie Proteus oder Klebsiella; bei Frauen dreimal häufiger
• Allgemein: geringe Trinkmenge mit konzentriertem Urin, hohe Natriumzufuhr, familiäre Belastung; Cystinsteine nur bei Cystinurie

Steine bleiben bevorzugt an physiologischen Engstellen hängen: am Nierenbecken-Harnleiter-Übergang, an der Gefäßkreuzung mit den Iliakalgefäßen und am Harnleiter-Blasen-Übergang. Steine über 5 mm bleiben eher stecken, kleinere gehen häufiger spontan ab. Schon eine teilweise Obstruktion senkt die glomeruläre Filtration; ohne Infektion entsteht ein bleibender Schaden meist erst nach etwa 28 Tagen kompletter Obstruktion.

Klinik

Steine im Nierenparenchym oder Kelchsystem bleiben oft symptomlos. Gelangt ein Stein in den Harnleiter, entsteht die Nierenkolik: heftigste, wellenförmige Schmerzen, die meist 20–60 Minuten anhalten, oft mit Übelkeit und Erbrechen. Die Betroffenen sind unruhig, laufen umher oder wechseln ständig die Lage, wirken blass und schweißig. Das Nierenlager ist klopfschmerzhaft, Zeichen einer Peritonitis fehlen.

• Schmerz in der Flanke mit Ausstrahlung in den Bauch: hoher Harnleiter oder Nierenbecken
• Ausstrahlung entlang des Harnleiters in die Genitalregion: tiefer Harnleiter
• suprapubischer Schmerz mit Harndrang und Pollakisurie: prävesikaler Stein oder Blasenstein

Häufig besteht eine Makro- oder Mikrohämaturie, aber nicht bei allen. Fieber, Dysurie und trüber Urin weisen auf eine begleitende Infektion hin; eine infizierte gestaute Niere kann rasch zur Urosepsis führen.

Diagnostik

• Urinstatus: Hämaturie, ggf. Leukozyturie und Bakterien als Infektzeichen, Kristalle; sechseckige Cystinkristalle beweisen eine Cystinurie. Ein unauffälliger Urin schließt Steine nicht aus.
• Nativ-CT (möglichst strahlenarm): bevorzugte Erstuntersuchung bei den meisten Betroffenen; zeigt Lage, Größe und Obstruktionsgrad, auch nicht röntgendichte Steine und andere Schmerzursachen
• Sonographie (Harnstau, Nierensteine) und Röntgen-Abdomen: bei typischer Klinik mit wenig oder ohne Strahlenbelastung; die Sonographie ist für kleine Harnleitersteine ohne Harnstau weniger empfindlich.
• Steinanalyse: Auffangen des Steins durch Sieben des Urins und Analyse der Zusammensetzung
• Ursachenabklärung: Serumcalcium an zwei Tagen (Hyperparathyreoidismus), bei starker familiärer Belastung oder begünstigenden Erkrankungen zwei 24-Stunden-Sammelurine

24-Stunden-Sammelurin

• Parameter: Volumen, Calcium, Oxalat, Citrat, Harnsäure, Cystin, Natrium, pH.
• Klassiker: Hypocitraturie als häufige Ursache.

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Urinary Calculi
2. AWMF-Leitlinienregister 043-025: Urolithiasis (S2k, Diagnostik und Metaphylaxe)

Querverweise