Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

Definition

Die Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus) ist ein teilweiser oder vollständiger Ausfall der Hormonbildung im Hypophysenvorderlappen. Fallen alle Vorderlappenhormone aus, spricht man von Panhypopituitarismus; dann ist die Funktion aller nachgeordneten Drüsen vermindert. Das klinische Bild hängt davon ab, welche Hormone fehlen.

Einteilung

• Primär: Erkrankungen der Hypophyse selbst.
• Sekundär: Erkrankungen des Hypothalamus bzw. des Hypophysenstiels.
• Typische Ausfallreihenfolge: meist zuerst Wachstumshormon, dann die Gonadotropine (LH, FSH), zuletzt TSH und ACTH.
• Hinterlappen: Ein Vasopressinmangel ist bei primären Hypophysenerkrankungen selten, bei Läsionen von Hypophysenstiel und Hypothalamus dagegen häufig.

Ätiopathogenese

Ursachen

• Tumoren: Hypophysenadenome, Kraniopharyngeom; hypothalamische Tumoren wie Ependymom, Meningeom, Pinealom und Metastasen.
• Autoimmun oder arzneimittel-induziert: lymphozytäre Hypophysitis; arzneimittel-induzierte Hypophysitis.
• Iatrogen: nach Strahlenexposition der Hypophysenregion, nach Operationen an der Hypophyse, Durchtrennung des Hypophysenstiels.
• Infarkt und Nekrose: Hypophysenapoplex (Einblutung), Schock – besonders peripartal (Sheehan-Syndrom) –, Diabetes mellitus, Sichelzellkrankheit; Gefäßthrombosen oder Aneurysmen der A. carotis interna.
• Infiltration und Entzündung: Hämochromatose, Langerhans-Zell-Histiozytose, Sarkoidose, Meningitis, Hypophysenabszess.
• Trauma: z. B. Schädelbasisfraktur.
• Idiopathisch isolierte oder multiple Hormonmängel.

Klinik

Ausfallsymptome

Der Beginn ist meist schleichend und wird oft nicht bemerkt; selten setzen die Beschwerden plötzlich ein.

• Gonadotropinmangel: bei Kindern verzögerte Pubertät; bei Frauen vor der Menopause Amenorrhö, Libidoverlust, Unfruchtbarkeit und Rückbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale; bei Männern erektile Dysfunktion, Hodenatrophie, Libidoverlust und verminderte Spermatogenese.
• Wachstumshormonmangel: bei Erwachsenen oft unbemerkt; verminderte Leistungsfähigkeit, ungünstige Körperzusammensetzung, Dyslipidämie.
• TSH-Mangel: Hypothyreose mit gedunsenem Gesicht, heiserer Stimme, Bradykardie und Kälteintoleranz.
• ACTH-Mangel: Müdigkeit, Hypotonie, verminderte Belastbarkeit bei Stress und Infektionen. Anders als bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz fehlen Hyperpigmentierung, Hyponatriämie durch Aldosteronmangel und Hyperkaliämie, weil das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System intakt bleibt.
• Hypothalamische Läsionen: Störungen der Appetitregulation mit Magersucht-ähnlichem Bild oder Hyperphagie und Adipositas.

Akute Formen

• Sheehan-Syndrom: Nekrose der in der Schwangerschaft vergrößerten Hypophyse durch Hypovolämie und Schock unter der Geburt. Die Milchbildung setzt nicht ein; Müdigkeit und Verlust der Scham- und Achselbehaarung folgen.
• Hypophysenapoplex: hämorrhagischer Infarkt, meist eines Hypophysentumors. Akut stärkste Kopfschmerzen, Nackensteife, Fieber, Gesichtsfeldausfälle und Augenmuskellähmungen; durch Ödem Somnolenz bis Koma; plötzliche Hypophyseninsuffizienz mit Kreislaufkollaps durch ACTH- und Cortisolmangel.

Diagnostik

• Schilddrüsenachse: freies T4 erniedrigt bei normalem oder unangemessen niedrigem TSH (zentrale Hypothyreose); ein erhöhtes TSH spricht dagegen für eine primäre Schilddrüsenerkrankung.
• Nebennierenachse: Das ACTH allein ist wenig hilfreich. Ein sehr niedriges Morgencortisol (unter 3,5 µg/dl bzw. 96,6 nmol/l zwischen 7:30 und 9:00 Uhr) spricht stark für einen Cortisolmangel; Werte über 18 µg/dl (500 nmol/l, polyklonale Assays) bzw. über 15 µg/dl (415 nmol/l, monoklonale Assays oder LC-MS/MS) schließen ihn aus.
• Kurzer ACTH-Test: pathologisch bei einem Spitzencortisol unter 18 µg/dl (polyklonale Assays) bzw. unter 15 µg/dl (monoklonale Assays oder LC-MS/MS); bei frischem ACTH-Mangel erst 2–4 Wochen nach Beginn aussagekräftig.
• Insulinhypoglykämietest: genaueste Prüfung der ACTH- und GH-Sekretionsfähigkeit, wegen seiner Risiken nur unter ärztlicher Aufsicht.
• Gonadenachse: Testosteron bzw. Östradiol; LH und FSH sind besonders bei Frauen nach der Menopause aussagekräftig, bei denen sie normalerweise über 30 IU/l liegen. Vor der Menopause ist die Zyklusanamnese aussagekräftiger.
• Wachstumshormon: niedriges IGF-1 spricht für einen Mangel, ein normales schließt ihn nicht aus; bei drei oder mehr weiteren Hormonausfällen und niedrigem IGF-1 ist ein GH-Mangel nahezu sicher.
• Prolaktin: bei großen Tumoren durch Stielkompression oft bis auf das Fünffache erhöht.
• Bildgebung: hochauflösende MRT oder CT mit Kontrastmittel zum Nachweis struktureller Ursachen; ohne Schnittbildgebung kann eine seitliche Sella-Aufnahme Makroadenome über 10 mm zeigen.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Generalized Hypopituitarism
2. MSD Manual Professional: Secondary Adrenal Insufficiency

Querverweise