Postmenopausenblutung

Definition

Grundsatz

• Grundsatz: Jede Blutung nach der Menopause gilt als abklärungspflichtig bis Karzinomausschluss.
• Häufigster Befund: Der häufigste Befund ist Endometriumatrophie.
• Karzinom-Inzidenz: Ein Karzinom findet sich in ca. 10 % der Fälle (altersabhängig).
• Definition: Die Menopause ist definiert als letzte Menses (nach 12 Monaten Amenorrhoe).

• Als Postmenopausenblutung gilt eine abnorme uterine Blutung, die mehr als ein Jahr nach dem endgültigen Ausbleiben der Menstruation infolge erloschener Follikelaktivität auftritt.
• Die Menopause wird klinisch nach einem Jahr Amenorrhoe festgestellt; Blutungen nach diesem Zeitpunkt gelten als abnorm.
• In den USA liegt das mittlere Menopausenalter bei 51 Jahren.

Vorkommen & Epidemiologie

Epidemiologie

• Die Postmenopausenblutung ist Anlass für etwa zwei Drittel aller gynäkologischen Praxisbesuche postmenopausaler Frauen.
• Etwa 10 % der Frauen mit Postmenopausenblutung haben ein intrauterines Malignom.
• Andererseits hatten rund 90 % der postmenopausalen Frauen mit Endometriumkarzinom eine vaginale Blutung.

Ätiopathogenese

Ursachen und Risikofaktoren

• Häufigste Ursache ist die Atrophie des Endometriums bzw. des unteren Genitaltrakts; weitere häufige Ursachen sind Endometriumhyperplasie und Polypen.
• Risikofaktoren für das Typ-I-Endometriumkarzinom sind Adipositas, höheres Alter, frühe Menarche, späte Menopause, Hypertonie, Diabetes und das Lynch-Syndrom.
• Typ-I-Karzinome sind endometrioid und machen 70–80 % der Endometriumkarzinome aus; Typ-II-Karzinome sind nicht endometrioid und seltener mit diesen Risikofaktoren verbunden.

Klinik

Atrophie als Blutungsquelle

• Was man im Spekulum sieht: Blasse, glatte, vulnerable Schleimhaut.
• Typische Begleitbeschwerden: Trockenheit, Brennen, Juckreiz, Dyspareunie.
• Warum die Atrophie entsteht: Östrogenmangel: dünneres Epithel, Glykogenmangel.
• Was daraus zusätzlich folgt: Harnwegsinfekte und Drangbeschwerden.

Weitere Fakten aus den Lernfragen

• Die Atrophie von Endometrium und Vagina ist die häufigste Ursache für eine Postmenopausenblutung.
• Bei einer rezidivierenden Blutung nach der Menopause ist eine invasive Abklärung obligat.
• Dies gilt auch dann, wenn die sonographisch gemessene Endometriumdicke unauffällig ist.
• Flüssigkeit im Cavum kann auf eine Zervixstenose mit einem dahinterliegenden Karzinom hinweisen.
• Daher ist dieser Befund postmenopausal immer abklärungsbedürftig.
• Ein Endometriumkarzinom findet sich bei einer Postmenopausenblutung in etwa jedem zehnten Fall.
• Der Anteil der Karzinome steigt mit zunehmendem Alter der Patientin an.
• Bei einer Patientin mit Postmenopausenblutung wird ab einer Endometriumdicke von 3 bis 4 mm invasiv abgeklärt.
• Ohne Blutung liegt der Grenzwert bei etwa 5 mm.
• Der Östrogenmangel führt zur Ausdünnung des Epithels, wodurch tiefere Zellschichten (Parabasalzellen) zum Vorschein kommen.

Diagnostik

Untersuchung

• Klinische Untersuchung: Der Untersuchungsgang umfasst Inspektion, Spekulum, Palpation, Vaginalsonographie.
• Zervix-Abklärung: Zytologisch und kolposkopisch wird abgeklärt, bei Blutung aus dem Zervikalkanal oder auffälligem Abstrich.

Endometriumdicke

• Grenzwert bei Blutung: Als Grenzwert bei Postmenopausenblutung gilt ein Endometrium von 3–4 mm.
• Rezidivblutung: Bei rezidivierender Blutung gilt die invasive Abklärung unabhängig von der gemessenen Dicke.
• Flüssigkeit im Cavum: Flüssigkeit im Cavum bedeutet postmenopausal einen abklärungsbedürftigen Befund (V.a. Karzinom).

Typische Bildbefunde

• Sonographie (Atrophes Endometrium): Der Endometriumstreifen ist zart, glatt begrenzt und durchgehend homogen; die Messung liegt deutlich unter 5 mm. Kein Flüssigkeitssaum, keine umschriebene Raumforderung, die Grenze zum Myometrium ist überall erhalten.

• Der Vaginalultraschall ist eine effiziente, nichtinvasive Methode zur Erkennung von Endometriumveränderungen.
• Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von 10 % senkt ein Endometrium unter 4 mm die Karzinomwahrscheinlichkeit auf etwa 2,4 %, unter 5 mm auf etwa 5 %.
• Die histologische Sicherung erfolgt durch Endometriumbiopsie oder Abrasio.

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Weiterführende Literatur (Auswahl)

1. A Clinicopathological Evaluation of Postmenopausal Bleeding and Its Correlation with Risk Factors for Developing Endometrial Hyperplasia and Cancer: A Hospital-Based Prospective Study (J Midlife Health 2019, PubMed Central)
2. StatPearls: Postmenopausal Bleeding (NCBI Bookshelf)
3. DocCheck Flexikon, Endometriumkarzinom
4. DocCheck Flexikon, Kolpitis

Querverweise