Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse

Definition

Das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxische epidermale Nekrolyse (TEN, Lyell-Syndrom) sind schwere, akute Hypersensitivitätsreaktionen der Haut und Schleimhäute mit ausgedehnter Nekrose und Ablösung der Epidermis. Beide gehören zu einem Krankheitsspektrum und unterscheiden sich vor allem durch das Ausmaß der Hautablösung.

Einteilung

• SJS: Hautablösung an weniger als 10 % der Körperoberfläche.
• SJS/TEN-Überlappung: 10 bis 30 % der Körperoberfläche.
• TEN: mehr als 30 % der Körperoberfläche.

Vorkommen & Epidemiologie

Betroffen sind etwa 2 bis 9 Menschen pro Million. Häufigkeit und Schwere sind erhöht bei Empfängern von Knochenmark- oder Stammzellen, bei HIV-Infektion mit Pneumocystis-jirovecii-Infektion, bei systemischem Lupus erythematodes und anderen chronischen rheumatischen Systemerkrankungen.

Ätiopathogenese

• Arzneimittelinduziert: bei Erwachsenen die häufigste Ursache; ausgelöst vor allem durch Sulfonamide, andere Antiinfektiva (z. B. Cephalosporine), Antiepileptika, NSAR und antiretrovirale Medikamente.
• Andere Ursachen: Infektionen, vor allem mit Mycoplasma pneumoniae (bei Kindern die wahrscheinlichste Ursache) und Graft-versus-Host-Reaktion; selten bleibt die Ursache unklar.
• Pathogenese: vermutlich eine zytotoxische T-Zell-Reaktion gegen Medikamentenantigene in Keratinozyten, möglicherweise begünstigt durch einen veränderten Abbau reaktiver Metaboliten. CD8-positive T-Zellen und natürliche Killerzellen setzen Granulysin frei, dessen Konzentration in der Blasenflüssigkeit mit der Schwere korreliert; Interleukin-15 ist erhöht. Diskutiert wird außerdem ein durch Fas und Fas-Ligand vermittelter Zelltod der Keratinozyten.
• Genetische Disposition: enge Assoziationen mit HLA-Merkmalen, z. B. HLA-B*58:01 bei einem Urikostatikum sowie HLA-A*31:01 und HLA-B*15:02 bei Carbamazepin.

Klinik

• Beginn: 1 bis 3 Wochen nach Beginn des auslösenden Medikaments mit Prodromi aus Unwohlsein, Fieber, Kopfschmerz, Husten und Keratokonjunktivitis.
• Hautbefund: plötzlich auftretende, oft schießscheibenartige Makulae an Gesicht, Hals und oberem Rumpf, rasch auch an anderen Körperstellen; sie konfluieren zu großen, schlaffen Blasen, und die Epidermis löst sich innerhalb von 1 bis 3 Tagen ab. Bei der TEN kann ein diffuses Erythem das erste Zeichen sein.
• Nikolski-Zeichen: positiv; an Druckstellen lösen sich große Epidermisflächen und hinterlassen nässende, schmerzhafte, gerötete Areale. Auch Handflächen, Fußsohlen, Nägel und Augenbrauen können betroffen sein.
• Schleimhäute: schmerzhafte Erosionen und Krusten im Mund, Keratokonjunktivitis und genitale Beteiligung (Urethritis, Phimose, vaginale Synechien).
• Innere Organe: Ablösung des Bronchialepithels mit Husten, Atemnot, Pneumonie, Lungenödem und Hypoxämie; außerdem Glomerulonephritis und Hepatitis.
• Schwere Verläufe: ähnlich ausgedehnten Verbrennungen mit massiven Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten, hoher Infektionsgefahr und Multiorganversagen.
• Spätfolgen: Haut-, Augen- und Mundschleimhautschäden sowie psychische Folgen.

Histologie

Die Histologie abgelöster Haut zeigt ein nekrotisches Epithel; dieser Befund ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal gegenüber anderen blasenbildenden Erkrankungen.

Diagnostik

• Klinische Diagnose: typische Läsionen, Schleimhautbeteiligung, ausgeprägte Schmerzen und rasche Progredienz bei passender Medikamentenanamnese.
• Hautbiopsie: häufig zur Bestätigung; Nachweis der epidermalen Nekrose.
• Ausmaß der Ablösung: Bestimmung des Anteils der betroffenen Körperoberfläche zur Einordnung als SJS, Überlappungsform oder TEN.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Stevens-Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)
2. MSD Manual Professional: Drug Hypersensitivity
3. StatPearls: Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis

Querverweise