Angioödem (bradykinin- und histaminvermittelt)

Definition

Ein Angioödem ist eine meist umschriebene Schwellung der tiefen Dermis und der Subkutis durch eine erhöhte Gefäßdurchlässigkeit. Nach dem vermittelnden Botenstoff unterscheidet man das mastzell- bzw. histaminvermittelte und das bradykininvermittelte Angioödem. Angioödeme verlaufen meist akut; dauern sie länger als 6 Wochen, spricht man von einem chronischen Angioödem.

Einteilung

• Histaminvermittelt (mastzellvermittelt): meist IgE-vermittelt und von Urtikaria und Juckreiz begleitet; Auslöser sind Medikamente, Insektengift, Nahrungsmittel, Pollen oder Tierhaare. Opioide, Röntgenkontrastmittel und NSAR können Mastzellen auch ohne IgE direkt aktivieren.
• Bradykininvermittelt durch Blockade des Angiotensin-Konversionsenzyms (ACE-Blocker): tritt bei weniger als 1 % der Exponierten auf, verursacht aber etwa 30 % der akuten Angioödeme in Notaufnahmen; Beginn kurz nach Einnahmebeginn oder erst nach Jahren.
• Hereditäres Angioödem (HAE): Typ 1 (etwa 85 %) mit erniedrigter Konzentration und Funktion des C1-Inhibitors, Typ 2 (etwa 15 %) mit normaler Konzentration, aber gestörter Funktion; Typ 3 (selten) mit normalem C1-Inhibitor, teils durch Mutationen von Faktor XII, Plasminogen, Angiopoietin-1 oder Kininogen, häufiger bei Frauen.
• Erworbener C1-Inhibitor-Mangel: durch Komplementverbrauch bei B-Zell-Lymphomen, Adenokarzinomen oder Immunkomplexerkrankungen, durch Autoantikörper bei monoklonaler Gammopathie oder Autoimmunerkrankungen; Manifestation meist im höheren Alter.
• Idiopathisches Angioödem: chronisch-rezidivierend ohne Urtikaria und ohne erkennbare Ursache.

Ätiopathogenese

Beim histaminvermittelten Angioödem setzen Mastzellen Histamin, Leukotriene und Prostaglandine frei; da auch die oberen Hautschichten betroffen sind, bestehen meist Urtikaria und Juckreiz. Beim bradykininvermittelten Angioödem bleiben Epidermis und obere Dermis ausgespart, Urtikaria und Juckreiz fehlen. Der C1-Inhibitor reguliert den klassischen und den Lektinweg des Komplements sowie das Kinin-, Gerinnungs- und Fibrinolysesystem. Fehlt er oder ist er funktionsgestört, wird das Kontaktsystem unkontrolliert aktiviert und vermehrt Bradykinin gebildet; zugleich wird Komplement verbraucht, sodass C4 sinkt. Die Blockade des Angiotensin-Konversionsenzyms erhöht die Bradykininspiegel direkt.

Das HAE Typ 1 und 2 wird autosomal-dominant vererbt; beim Typ 2 entsteht etwa ein Viertel der Fälle durch Neumutation. Etwa 75 % der Menschen mit Typ 1 haben bis zum 15. Lebensjahr eine erste Attacke. Attacken werden ausgelöst durch leichte Traumata (z. B. zahnärztliche Prozeduren), Virusinfekte, Kälte, Schwangerschaft, Östrogene, bestimmte Nahrungsmittel und emotionalen Stress.

Klinik

• Schwellung: oft asymmetrisch und leicht schmerzhaft, bevorzugt an Gesicht, Lippen und Zunge, außerdem an Hand- und Fußrücken und am Genitale.
• Atemwege: Ein Ödem der oberen Atemwege führt zu Atemnot und Stridor (der mit Asthma verwechselt werden kann) bis zur vollständigen Verlegung.
• Darm: Übelkeit, Erbrechen, kolikartige Bauchschmerzen und Durchfall, beim HAE teils wie bei einem Darmverschluss.
• Histaminvermittelt: Entwicklung über Minuten bis wenige Stunden, oft mit Juckreiz, Urtikaria, Flush, Bronchospasmus bis zum anaphylaktischen Schock.
• Bradykininvermittelt: Entwicklung über Stunden bis wenige Tage, ohne Urtikaria, Juckreiz oder Bronchospasmus; beim HAE klingen die Schwellungen meist nach etwa 1 bis 3 Tagen ab.

Diagnostik

• Anamnese: Medikamente (gezielt nach Blockern des Angiotensin-Konversionsenzyms fragen), Nahrungsmittel, Insektenstiche, Begleitsymptome und Familienanamnese; begleitende Urtikaria spricht für einen histaminvermittelten Mechanismus.
• Komplementdiagnostik: bei Angioödem ohne Urtikaria, bei Rezidiven ohne erkennbare Ursache oder bei betroffenen Angehörigen. Ein erniedrigtes C4 – auch im beschwerdefreien Intervall – stützt die Diagnose eines HAE Typ 1 oder 2 oder eines erworbenen C1-Inhibitor-Mangels.
• C1-Inhibitor-Konzentration, C1-Inhibitor-Funktion und C1q: Typ 1 zeigt erniedrigte Konzentration und Funktion bei normalem C1q, Typ 2 normale oder erhöhte Konzentration bei verminderter Funktion, Typ 3 normale Werte; beim erworbenen Mangel sind Konzentration, Funktion und C1q erniedrigt.
• Familienuntersuchung: Angehörige ersten Grades von Menschen mit hereditärem C1-Inhibitor-Mangel werden mit C1-Inhibitor und C4 untersucht, auch ohne Beschwerden.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Angioedema
2. StatPearls: Angioedema

Querverweise