Fetale Wachstumsrestriktion (FGR)

Definition

Grundlegende Definitionen

• Ein Fetus gilt als SGA („small for gestational age“), wenn das Schätzgewicht oder der Abdomenumfang unter der 10. Perzentile liegt. Ein Teil dieser Kinder ist konstitutionell klein und gesund.
• Die Unterscheidung ist klinisch relevant, da eine FGR mit einer erhöhten perinatalen Morbidität und Mortalität einhergeht, während SGA-Kinder dieses Risiko nicht haben.

Einteilung

Die frühe versus die späte Form

• Die frühe FGR wird vor 32+0 SSW diagnostiziert. Ein Kriterium ist ein fehlender oder reverser enddiastolischer Fluss in der A. umbilicalis.
• Die späte FGR (ab 32+0 SSW) liegt bei Werten unter der 3. Perzentile vor oder wenn zwei von drei Kriterien erfüllt sind: unter der 10. Perzentile, erniedrigte zerebroplazentare Ratio (CPR) oder Abknicken der Wachstumskurve.
• Bei der frühen Form (vor 32+0 SSW) reicht bei Werten unter der 10. Perzentile zusätzlich ein Pulsatilitätsindex der A. umbilicalis oder der Aa. uterinae über der 95. Perzentile für die Diagnose.

Ätiopathogenese

Ursachen und Morphologie

• Eine symmetrische Wachstumsrestriktion, bei der alle Körperteile gleichermaßen betroffen sind, deutet auf eine frühe Ursache (genetisch, infektiös) hin.
• Die asymmetrische Form mit einem relativ geschonten Kopfumfang („brain sparing“) ist typisch für eine späte plazentare Ursache.

Die häufigsten Ursachengruppen

• Die häufigste Ursache ist die plazentare Insuffizienz, die auf einer gestörten Trophoblastinvasion beruht und damit dieselbe Wurzel wie die Präeklampsie hat.
• Unter den fetalen Ursachen sind Chromosomenstörungen relevant, allen voran die Trisomie 13/18, Triploidie.

Klinik

Weitere Fakten aus den Lernfragen

• Ein Fetus gilt als SGA, wenn das Schätzgewicht oder der Abdomenumfang unter der 10. Perzentile liegt.
• Ein Teil dieser Kinder ist konstitutionell klein und gesund und hat kein erhöhtes perinatales Risiko.
• Eine fetale Wachstumsrestriktion (FGR) liegt bei einem Schätzgewicht oder Abdomenumfang unter der 3. Perzentile auch ohne weitere Kriterien vor.
• Alternativ kann die Diagnose bei Werten unter der 10. Perzentile in Kombination mit auffälligen Dopplern gestellt werden.
• Bei der frühen Form der FGR (vor 32+0 SSW) ist bei Werten unter der 10. Perzentile ein Pulsatilitätsindex der A. umbilicalis oder der Aa. uterinae über der 95. Perzentile ein Diagnosekriterium.
• Die Angabe der 90. Perzentile ist somit nicht zutreffend.
• Die asymmetrische Form mit einem relativ geschonten Kopfumfang („brain sparing“) ist charakteristisch für eine plazentare Ursache.
• Diese Form der Wachstumsstörung manifestiert sich typischerweise erst zu einem späteren Zeitpunkt in der Schwangerschaft.
• Die Beurteilung des fetalen Wachstums anhand von Perzentilenkurven setzt eine möglichst genaue Bestimmung des Gestationsalters voraus.
• Ohne korrekte Datierung ist die Einordnung des Schätzgewichts nicht verlässlich möglich.

Diagnostik

Klinische FGR-Diagnose

• Als klinische Kurzdefinition der FGR gilt ein Schätzgewicht oder Abdomenumfang unter der 10. Perzentile in Kombination mit pathologischen Dopplerbefunden.
• Alternativ liegt eine FGR auch bei einem Schätzgewicht oder Abdomenumfang unter der 3. Perzentile ohne weitere Kriterien vor.
• Voraussetzung für jede Perzentilenangabe ist eine korrekten Datierung der Schwangerschaft.

Anamnese und Basisdiagnostik

• Die initiale Abklärung umfasst neben CTG und Blutdruckmessung die Erhebung des Gestoselabors und eine gezielte Anamnese nach Risikofaktoren (IUGR, PE, IUFT).

Stufen der Verschlechterung

• Die erste Stufe der Pathologie ist ein Pulsatilitätsindex über der 95. Perzentile.
• Darauf folgen ein reduzierter, ein fehlender (AEDF) und schließlich ein reverser enddiastolischer Fluss (REDF).

Messung und das Phänomen des Brain Sparing

• Die A. cerebri media (ACM) wird im Axialschnitt nahe dem Circulus arteriosus angelotet, wobei ein Winkel nahe null Grad und kein Druck auf den Fetenkopf entscheidend ist, da Druck die Werte verfälscht.
• Das Brain Sparing, auch Zentralisation genannt, ist ein Kompensationsmechanismus bei fetaler Hypoxie, bei dem die Hirngefäße dilatieren. Dies führt dazu, dass der Pulsatilitätsindex (PI) der ACM unter die 5. Perzentile sinkt.
• Ein solcher Befund ist ein nicht-reassuring Befund.

Die zerebroplazentare Ratio (CPR)

• Die zerebroplazentare Ratio (CPR) berechnet sich aus dem PI der ACM geteilt durch PI der A. umbilicalis.
• Werte unter 1,0 oder < 5. Perzentile gelten als pathologisch.
• Die CPR gilt als besonders sensitiver Marker, vor allem bei der späten FGR und bei Terminüberschreitung.

Typische Bildbefunde

• Sonographie (ARED-Flow der A. umbilicalis): Die Spektralkurve der A. umbilicalis zeigt systolische Zacken, fällt in der Diastole aber bis auf die Nulllinie ab — zwischen den Herzschlägen ist kein Vorwärtsfluss mehr nachweisbar. Der Widerstandsindex liegt entsprechend nahe 1,0.
• Sonographie (ARED-Flow der A. umbilicalis): Die Flusskurve zeigt hohe systolische Spitzen; in der Diastole fällt das Signal nicht nur auf die Nulllinie, sondern schlägt unter sie um und läuft dort auf der Gegenseite der Nulllinie weiter.
• Sonographie (Brain sparing (Zentralisation)): In der rechten Kurve ist der enddiastolische Fluss deutlich höher als links: Die Täler zwischen den Spitzen liegen weit über der Nulllinie, das Verhältnis von Spitze zu Tal ist auffallend flach. Links dagegen fällt der Fluss in der Diastole fast bis an die Nulllinie ab.

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Weiterführende Literatur (Auswahl)

1. StatPearls: Fetal Growth Restriction (NCBI Bookshelf)
2. DocCheck Flexikon, Intrauterine Wachstumsretardierung
3. DocCheck Flexikon, Arteria umbilicalis
4. DocCheck Flexikon, Arteria cerebri media

Querverweise