Delir

Definition

Das Delir ist eine akute, vorübergehende, meist reversible und fluktuierende Störung von Aufmerksamkeit, Kognition und Bewusstseinslage. Synonyme sind akuter Verwirrtheitszustand und toxisch-metabolische Enzephalopathie.

Diagnosekriterien nach DSM-5-TR:

• Störung der Aufmerksamkeit (z. B. Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren oder dem Gesagten zu folgen) und der Wahrnehmung der Umgebung (verminderte Orientierung)
• Entwicklung innerhalb kurzer Zeit (Stunden bis Tage) mit Schwankungen im Tagesverlauf
• akute Veränderung der Kognition (z. B. Gedächtnis, Sprache, Wahrnehmung, Denken)
• Hinweise aus Anamnese, Untersuchung oder Labor, dass eine körperliche Erkrankung, eine Substanz (einschließlich Drogen und Giften) oder ein Substanzentzug die Ursache ist

Einteilung

Nach dem psychomotorischen Erscheinungsbild unterscheidet man:

• hyperaktives Delir: gereizt, agitiert, hyperaktiv und übermäßig wach
• hypoaktives Delir: ruhig, zurückgezogen und lethargisch; bei sehr alten Menschen häufig und leicht mit einer Depression zu verwechseln
• gemischtes Delir: Wechsel zwischen Agitation und Rückzug

Ein Delir bei vorbestehender Demenz wird als „Delir bei Demenz“ (delirium superimposed on dementia) bezeichnet.

Vorkommen & Epidemiologie

Ein Delir kann in jedem Alter auftreten, ist aber bei älteren Menschen deutlich häufiger. Mindestens 10 % der über 65-Jährigen haben bei der Krankenhausaufnahme ein Delir, 15–50 % entwickeln eines während des Krankenhausaufenthalts – besonders häufig nach Operationen und bei kritisch kranken Menschen. Auch in Pflegeheimen ist es häufig. Bei Menschen mit Demenz tritt während eines Krankenhausaufenthalts in bis zu 49 % ein Delir auf. Bei jüngeren Menschen ist ein Delir meist Folge von Drogen, Medikamenten oder einer lebensbedrohlichen Allgemeinerkrankung.

Ätiopathogenese

Die häufigsten Ursachen sind Medikamente (besonders anticholinerg wirkende Substanzen, Opioide und andere psychoaktive Stoffe), Flüssigkeitsmangel und Infektionen. Meist wirken prädisponierende und auslösende Faktoren zusammen; manchmal findet sich keine Ursache.

• Prädisponierende Faktoren: Hirnerkrankungen (z. B. Demenz, Schlaganfall, Parkinson-Krankheit), hohes Alter, Seh- oder Hörminderung, Alkoholintoxikation, Multimorbidität
• Auslösende Faktoren: neue Medikamente (besonders 3 oder mehr), Infektionen (z. B. Harnwegsinfekt), Exsikkose, Schock, Hypoxie, Anämie, Immobilität, Mangelernährung, Blasenkatheter, Krankenhausaufenthalt, Schmerzen, Schlafentzug, emotionaler Stress, kürzliche Narkose; unerkanntes Leber- oder Nierenversagen kann die Ausscheidung zuvor gut vertragener Medikamente verzögern
• Neurologische Ursachen: Schlaganfall und TIA, Enzephalitis und Meningitis, nicht-konvulsiver Status epilepticus und postiktaler Zustand, Schädel-Hirn-Trauma und subdurales Hämatom, Hirntumoren
• Stoffwechsel und Hormone: Elektrolytstörungen (z. B. Hyponatriämie, Hypernatriämie, Hyperkalzämie), Hypo- und Hyperglykämie, hepatische oder urämische Enzephalopathie, Wernicke-Enzephalopathie, Schilddrüsen- und Nebennierenerkrankungen, Thiamin- oder Vitamin-B12-Mangel
• Entzugssyndrome: Alkohol, Benzodiazepine, Barbiturate, Opioide

Pathophysiologisch werden eine reversible Störung des zerebralen oxidativen Stoffwechsels, Störungen mehrerer Neurotransmitter (vor allem ein cholinerges Defizit) und entzündliche Mediatoren angenommen. Ältere Menschen sind für eine verminderte cholinerge Übertragung besonders anfällig.

Klinik

• Aufmerksamkeitsstörung als Kernsymptom: Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit zu richten, zu halten oder zu wechseln
• schwankende Bewusstseinslage; Desorientierung zur Zeit, manchmal auch zu Ort oder Person
• Halluzinationen, Wahn und Misstrauen
• desorganisiertes Denken und gestörte Sprache (verwaschen, beschleunigt, Wortneubildungen, chaotisch)
• Persönlichkeits- und Stimmungsveränderungen, unangemessenes Verhalten, Ängstlichkeit
• Schwankungen innerhalb von Minuten bis Stunden, tagsüber oft geringer, nachts stärker
• deutlich gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus und gestörtes Essverhalten
• eingeschränkte Einsicht und Urteilsfähigkeit

Im Unterschied zur Demenz betrifft das Delir vor allem die Aufmerksamkeit, beginnt akut und ist oft reversibel.

Diagnostik

Ein Delir wird – besonders bei älteren Menschen – häufig übersehen. Die Diagnose wird klinisch gestellt.

• Prüfung der Aufmerksamkeit als erster Schritt: z. B. sofortiges Nachsprechen von drei Begriffen, Zahlenspanne (7 Ziffern vorwärts, 5 rückwärts), Wochentage vorwärts und rückwärts
• Standardisierte Kriterien: DSM-5-TR oder Confusion Assessment Method (CAM)
• Fremdanamnese: Angehörige und Pflegende klären, ob die Veränderung neu ist und sich von einer vorbestehenden Demenz unterscheidet
• Körperliche Untersuchung: Vitalzeichen, Flüssigkeitsstatus, Infektionsherde, Haut, Kopf und Hals, neurologischer Befund; Fieber und Meningismus sprechen für eine ZNS-Infektion, Tremor und Myoklonien für Urämie, Leberversagen, Intoxikation oder Elektrolytstörungen, Augenmuskellähmung und Ataxie für eine Wernicke-Enzephalopathie, fokale Ausfälle für eine strukturelle Hirnläsion
• Basisdiagnostik: CT oder MRT des Kopfes, Blutbild, Blutkulturen, Röntgen-Thorax, Urinstatus, Pulsoxymetrie oder Blutgasanalyse, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Glukose, Spiegel verdächtiger Medikamente, Drogenscreening im Urin
• Erweiterte Diagnostik: Leberwerte, Kalzium und Albumin, TSH, Vitamin B12, BSG/CRP, ANA, Syphilis-Serologie; ggf. Liquoruntersuchung (Meningitis, Enzephalitis, Subarachnoidalblutung), Ammoniak, Schwermetalle; EEG bei Verdacht auf nicht-konvulsiven Status epilepticus

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Delirium
2. StatPearls: Delirium

Querverweise