Endometriose

Definition

• Endometriose ist definiert als ektopes endometriumähnliches Gewebe.
• Adenomyose ist definiert als Endometriumgewebe im Myometrium.
• Betroffen sind 10 % der Frauen im fertilen Alter.
• Die Erkrankung ist chronische, östrogenabhängige Erkrankung.

Einteilung

RASRM

• Die Abkürzung rASRM steht für rev. Klassifikation der Am. Society for Repr. Medicine.
• Bewertet werden nach rASRM peritoneale/ovarielle Herde, Adhäsionen, Douglas-Verschluss.
• Aus dem Punktwert ergeben sich vier Stadien (minimal bis schwer).
• Die Stärke der rASRM-Klassifikation liegt Beurteilung von Ovar/Adhäsionen, Fertilitätsprognose.
• Die Schwäche der rASRM-Klassifikation ist, erfasst tiefe Infiltration/Organbefall nicht.

#ENZIAN

• Die #ENZIAN-Klassifikation beschreibt kompartimentbezogen, auch tief infiltrierende Form.
• Das Kompartiment P steht für peritoneale Endometriose.
• Die Kompartimente O und T stehen für Ovarien; T: Tubo-ovarial-Übergang.
• Die Kompartimente A, B und C stehen für Vagina/Rektovaginalraum, Ligg. sacrouterina, Rektum.
• Die Zusätze F (für „far“) bezeichnen A: Adenomyose, B: Blase, U: Ureter, I: Darm, O: andere.
• Die Größe der Herde wird kodiert in 3 Stufen: <1 cm, 1–3 cm, >3 cm.

Ätiopathogenese

Theorien

• Sampsons Transplantationstheorie besagt, Endometriumzellen retrograd in die Bauchhöhle gelangen.
• Meyers Metaplasietheorie besagt, sich Zölomepithel zu Endometriumgewebe umwandelt.
• Die Theorie der Archimetra erklärt Adenomyose durch gestörte uterine Peristaltik.
• Für die extragenitale Ausbreitung wird lymphogene und hämatogene Streuung angenommen.
• Da keine Theorie alle Phänomene erklärt, geht man von einem multifaktoriellen Geschehen mit Genetik/Immunologie aus.

Risiko- und Schutzfaktoren

• Das Risiko für Endometriose erhöhen frühe Menarche, kurze Zyklen, Nulliparität, Familienanamnese.
• Abflussbehinderungen wie ein Vaginalseptum erhöhen das Risiko, weil sie die retrograde Menstruation verstärken.

Warum die Fertilität leidet

• Mechanische Störungen: Mechanisch beeinträchtigen die Fertilität Adhäsionen, Tuben-/Ovarverlagerung, Douglas-Obliteration.
• Funktionelle Störungen: Funktionell stören Peritoneum, Eizellqualität, Implantation.
• Adenomyose: Bei einer Adenomyose kommt zusätzlich gestörte Junktionalzone, veränderte uterine Peristaltik hinzu.
• Time to Pregnancy: Etwa jede zweite bis dritte Frau mit Endometriose berichtet eine verlängerte Time to Pregnancy.

Klinik

Die vier D

• Das erste D der Leitsymptome ist die Dysmenorrhoe, also der Schmerz mit der Regelblutung.
• Das zweite D ist Dyspareunie.
• Das dritte D ist die Dyschezie, der Schmerz beim Stuhlgang.
• Das vierte D ist Dysurie.
• Ergänzt wird die Reihe der Leitsymptome häufig durch die Infertilität als fünftes Leitsymptom.

Diagnoselatenz

• Zwischen den ersten Symptomen und der finalen Diagnose liegen im Mittel Jahre.
• Ein Hauptgrund für die Diagnoselatenz ist die Bagatellisierung von Regelschmerzen.
• Es gibt keine Korrelation zwischen Ausmaß der Herde und Stärke der Schmerzen.

Lokalisationen

• Am häufigsten betroffen sind Peritoneum, Ovarien, Ligg. sacrouterina, Douglas-Raum.
• Die genitale Endometriose kann außerdem Septum rectovaginale, Vagina, Zervix betreffen.
• Extragenital kommen Herde in Darm, Blase, Ureter, Nabel, Zwerchfell, Pleura vor.
• Die Bauchdeckenendometriose entsteht typischerweise in Sectionarbe mit zyklischem Schmerz.

Aussehen der Herde

• Frische, aktive Herde sind rot und gut vaskularisiert.
• Ältere Herde sind schwarzblau als Powder-burn-Läsionen.
• Ausgebrannte Herde sind weiß, fibrotisch mit sternförmiger Narbenretraktion.
• Eine Endometriosezyste des Ovars heißt Endometriom (Schokoladenzyste).

Weitere Fakten aus den Lernfragen

• Die vier „D“ der Leitsymptome sind Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Dyschezie und Dysurie.
• Die Dyspareunie ist der Schmerz beim Geschlechtsverkehr.
• Der Leidensdruck ist ein zentraler Aspekt der Anamnese.
• Er wird unter anderem durch den Schmerzmittelverbrauch und die Einschränkung des Alltags erfasst.
• Endometriose ist das Auftreten endometriumähnlichen Gewebes außerhalb der Gebärmutterhöhle.
• Adenomyose ist die spezielle Form mit Vorkommen dieses Gewebes innerhalb des Myometriums.
• Die Endometriose ist eine chronische, östrogenabhängige Erkrankung.
• Mit dem Abfall des Östrogenspiegels in der Postmenopause sistieren die Beschwerden in der Regel.
• Die Transplantationstheorie nach Sampson ist eine der zentralen Hypothesen zur Entstehung der Endometriose.
• Sie postuliert, dass lebensfähige Endometriumzellen während der Menstruation retrograd über die Eileiter in die Bauchhöhle gelangen und sich dort ansiedeln.

Diagnostik

Inspektion und Spekulum

• Spekulumeinstellung: Mit dem geteilten Spekulum sucht man bläulich-rote Herde im hinteren Scheidengewölbe.
• Diagnostik bei V. a. TIE: Bei Verdacht auf tief infiltrierende Endometriose ist eine gezielte Biopsie unter Sicht möglich.
• Untersuchung der Bauchdecke: Bei der Inspektion wird auch Sectionarbe auf zyklischen Schmerz untersucht.

Palpation

• Bimanuelle Untersuchung: Man tastet bimanuell Größe, Lage, Mobilität und Druckschmerz des Uterus.
• Befund bei TIE: Ein bimanuell fixierter, retroflektierter Uterus spricht für TIE mit Adhäsionen.
• Rektovaginale Untersuchung: Diese dient dazu, derbe, schmerzhafte Knoten zu tasten.
• Optimaler Untersuchungszeitpunkt: Die Untersuchung hat die beste Aussagekraft während oder kurz nach der Menstruation.

Rolle der Diagnostik

• Goldstandard: Der Goldstandard zur Sicherung der Diagnose bleibt Laparoskopie mit Histologie.
• Labordiagnostik: Laborchemisch gibt es keinen spezifischen Labormarker.

Was man systematisch abgeht

• Das Sliding Sign prüft Verschieblichkeit Uterus gegen Rektum.
• Ein negatives Sliding Sign bedeutet eine Obliteration des Douglas durch Adhäsionen.
• Systematisch gesucht werden ferner Knoten an Septum, Ligamenta, Blasen- & Darmwand.

MRT und Grenzen

• Das MRT ist der Sonographie überlegen bei tiefer Endometriose mit Darm-/Blasenbefall.
• Der Bildgebung entzieht sich in der Regel die rein peritoneale Endometriose.
• Bei Darmbeteiligung kommt zusätzlich Koloskopie/Rektosonographie zur Stenoseprüfung infrage.

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (Auswahl)

1. StatPearls: Endometriosis (NCBI Bookshelf)
2. DocCheck Flexikon, Endometriose
3. DocCheck Flexikon, Endometriom

Querverweise